Dica do autor: O quadro descrito — paciente com cirrose, esplenomegalia, ascite e hematêmese — é clássico de sangramento varicoso por hipertensão portal. O manejo imediato segue a sequência ABCD: avaliar via aérea (risco de aspiração), suporte ventilatório se necessário, e reanimar volemicamente com cuidado. O pulo do gato é a reanimação “restritiva”: transfundir apenas quando Hb < 7 g/dL (meta 7–8 g/dL) para evitar aumento da pressão portal por reperfusão volumétrica. Iniciar prontamente terapia vasoativa (terlipressina, octreotida) ao suspeitar de sangramento varicoso — mesmo antes da endoscopia — para reduzir o fluxo portal e controlar hemorragia. Antibioticoprofilaxia empírica é mandatória em sangramento varicoso (reduz infecções, recidiva e mortalidade). A endoscopia digestiva alta com ligadura elástica deve ser realizada urgentemente assim que o paciente estiver hemodinamicamente estável (idealmente nas primeiras 12 horas). Já os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) são importantes para profilaxia secundária, mas não devem ser iniciados durante o episódio agudo e em pacientes hipotensos ou com choque — só após estabilização e avaliação, pois podem agravar hipotensão e reduzir perfusão.

Alternativa A: INCORRETA. Estabilizar hemodinamicamente é a primeira e essencial conduta em qualquer choque hemorrágico. Inclui garantir via aérea, acesso venoso adequado, reposição com cristaloides, transfusão sob medida, monitorização e correção de coagulopatias. Como é uma medida imediata que salva vidas, não é a exceção — ou seja, deve ser feita.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar terlipressina ou octreotida é uma conduta imediata nos sangramentos varicosos: essas drogas vasoconstritoras esplâncnicas devem ser dadas assim que houver suspeita, até a realização da endoscopia, porque reduzem o sangramento ativo e melhoram chances de controle endoscópico.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar propranolol é a resposta-exceção. Betabloqueadores não seletivos são indicados para profilaxia secundária a longo prazo, mas são contraindicados no manejo inicial do sangramento agudo e em pacientes hipotensos/hipoperfundidos, pois podem piorar a pressão arterial e a perfusão. Deve-se aguardar estabilização hemodinâmica e controle endoscópico antes de considerar iniciar NSBBs, e mesmo assim com cautela.

Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoprofilaxia é obrigatória em sangramento varicoso em cirróticos (ex.: ceftriaxona IV), pois diminui infecções bacterianas, risco de recidiva do sangramento e mortalidade. Logo, é uma conduta imediata e não pode ser a exceção.

Resposta: Alternativa C