Dica do autor: Quando o MCV está aumentado falamos em macrocitose; se o hemograma mostra anemia com macrocitose o pulo do gato é pensar primeiro em alterações megaloblásticas — ou seja, deficiência de fatores essenciais para a síntese de DNA na medula. As principais causas são deficiência de cobalamina (vitamina B12) e de folato, que levam à produção de eritrócitos grandes, com macrócitos e glóbulos vermelhos em forma oval (macro-ovalócitos), além de neutrófilos hipersegmentados. Clinicamente, a deficiência de B12 pode vir acompanhada de sinais neurológicos (parestesias, ataxia, déficit de propriocepção) que não ocorrem na deficiência isolada de folato. Para investigar uma anemia macrocítica o exame inicial mais direto é a dosagem sérica de cobalamina; se houver dúvida diagnóstica, a dosagem de ácido metilmalônico (e homocisteína) ajuda a confirmar deficiência de B12. Lembre-se também de causas não megaloblásticas de macrocitose (álcool, doenças hepáticas, hipotireoidismo, certos medicamentos), mas o primeiro passo prático e objetivo diante de macrocitose anêmica é checar B12 e folato, especialmente a cobalamina.

Alternativa A: INCORRETA. Ferritina é o principal marcador das reservas de ferro e é o exame que você pede quando suspeita de anemia ferropriva (tipicamente microcítica, com VCM baixo ou normal). Na macrocitose ela quase nunca vai orientar o diagnóstico. Além disso, ferritina é um reagente de fase aguda e pode estar falsamente aumentada em inflamação, hepatopatia ou neoplasia.

Alternativa B: CORRETA. Dosar cobalamina é o exame mais adequado para investigar uma anemia com aumento do VCM porque a deficiência de vitamina B12 causa anemia megaloblástica por prejudicar a síntese de DNA na medula. Achados esperados: macrócitos, macro-ovalócitos, neutrófilos hipersegmentados; clinicamene pode haver sintomas neurológicos. Atenção: níveis séricos de B12 podem, raramente, ser normais em deficiência funcional — aí os marcadores metabólicos (ácido metilmalônico elevado e homocisteína elevada) ajudam a fechar o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Zinco não é um marcador de rotina na investigação de anemia macrocítica. Deficiências de micronutrientes como zinco podem alterar imunidade e cicatrização, mas não são causa clássica de macrocitose ou de anemia megaloblástica e, portanto, não são a escolha correta para esse quadro.

Alternativa D: INCORRETA. Tiamina (vitamina B1) é importante no metabolismo energético e sua deficiência causa beribéri e síndrome de Wernicke–Korsakoff, não anemia macrocítica. Não é o exame apropriado para investigar um aumento do VCM.

Resposta: Alternativa B