Dica do autor: A síndrome do choque tóxico por Streptococcus do grupo A é uma emergência pediátrica causada por exotoxinas que agem como superantígenos, levando a liberação massiva de citocinas e falência multiorgânica. O diagnóstico não se faz só pelo quadro clínico simples — exige isolamento do estreptococo em material estéril e a presença de manifestações sistêmicas que traduzem disfunção orgânica importante. Os achados clássicos que compõem os critérios incluem hipotensão (definida de forma pediátrica, não apenas um número fixo em mmHg) associada a pelo menos dois sinais de comprometimento: insuficiência renal, coagulopatia (plaquetopenia significativa), comprometimento hepático (elevação de enzimas ou bilirrubina), síndrome do desconforto respiratório agudo, exantema macular eritematoso com posterior descamação e necrose de tecidos moles. O pulo do gato na prova é saber reconhecer quais sinais realmente fazem parte do conjunto diagnóstico e quais são descritores de outras síndromes exantemáticas ou de sepse não-específica. Fique ligado na definição pediátrica de hipotensão e nos critérios laboratoriais (plaquetas <100.000/mm³; enzimas hepáticas ou bilirrubina ≥2x LSN para a idade; creatinina/clearance que traduz comprometimento renal de acordo com os limites de idade).

Alternativa A: INCORRETA. Febre e hiperemia conjuntival são achados inespecíficos e não compõem o núcleo dos critérios diagnósticos de choque tóxico estreptocócico. Hipoxemia isolada também não é um critério por si só — o que entra como critério respiratório é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), com comprometimento ventilatório documentado. Além disso, a presença de febre e conjuntivite tem diferencial amplo (viroses, Kawasaki, outras sepse), portanto essa combinação não define a síndrome.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação hipotensão + insuficiência hepática + comprometimento renal até parece com os critérios maiores, mas a redação traz um erro importante para pediatria: usar um limiar único de pressão sistólica < 90 mmHg não é adequado para todas as idades pediátricas — a definição de hipotensão em criança é dependente da idade (por exemplo, <70 mmHg + 2 x idade em anos para lactentes/recém-nascidos ou percentis). Além disso, a prova exige atenção aos parâmetros laboratoriais e à definição exata de insuficiência hepática; apesar de haver correspondência parcial, a alternativa falha por essa imprecisão na definição de hipotensão pediátrica.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperemia conjuntival e alterações orofaríngeas (língua em morango, lábios alterados) e sinais nos membros (eritema, edema, descamação) lembram mais síndromes como Kawasaki ou escarlatina e não são o conjunto típico usado para definir choque tóxico estreptocócico. Embora alterações de pele e mucosas possam ocorrer, a descrição desta alternativa corresponde a outro espectro clínico e não aos critérios diagnósticos aceitos para STSS.

Alternativa D: CORRETA. Coagulopatia com plaquetopenia < 100.000/mm³, exantema macular eritematoso generalizado e comprometimento renal (valores ≥ 2x LSN para a idade) são exatamente achados que constam entre os critérios de avaliação da gravidade e fazem parte do quadro compatível com síndrome do choque tóxico por estreptococo quando associados ao isolamento em material estéril. Essa alternativa descreve manifestações sistêmicas relevantes (hematológica, cutânea e renal) que, na presença do agente isolado, fecham o diagnóstico. No fim das contas, bater o olho e saber que plaquetopenia franca, rash difuso e insuficiência renal são sinais de STSS é o que conta aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Eritema de palmas e plantas, fissuras ao redor das orlas orofaciais e petéquias disseminadas são achados que lembram outros diagnósticos dermatológicos ou vasculíticos e não compõem de forma isolada os critérios da síndrome do choque tóxico estreptocócico. A presença de petéquias e fissuras pode ocorrer em vários contextos, mas não tem o valor diagnóstico específico descrito na alternativa correta.

Resposta: Alternativa D