Dica do autor: Acretismo placentário, especialmente placenta percreta com invasão vesical, é situação de altíssimo risco de hemorragia obstétrica massiva. O pulo do gato é evitar mexer na placenta: tentar destacá‑la ou abrir diretamente sobre ela traz risco enorme de sangramento e lesão de vísceras. Quando a paciente entra em trabalho de parto ou precisa de cesariana em ambiente que não dispõe de estrutura multifatorial (urologia, cirurgião vascular, banco de sangue, radiologia intervencionista), a conduta mais prudente é retirar o feto por via uterina não placentária (histerotomia corporal, fora do sítio de implantação) e não tentar o secundamento. Clampeia‑se o cordão próximo à placenta, não se puxa, realiza‑se fechamento uterino e parede abdominal de referência e organiza‑se a transferência para centro de referência para manejo definitivo (onde pode ser feita histerectomia programada, dissecção com urologia, controle por embolização etc.). Em resumo: preservar segurança imediata da mãe e do feto, minimizar hemorragia, e planejar o tratamento definitivo em centro adequado. Fique ligado: se houver sangramento incontrolável no momento, pode ser necessário proceder à histerectomia de emergência, mas isso é exceção quando não há opção de transferência.

Alternativa A: INCORRETA. Histerotomia segmentar transplacentária implica abrir o útero através da placenta para retirar o feto. Isso aumenta o risco de hemorragia fetal e materna imediata, perda sanguínea maciça e contaminação do campo, além de maior probabilidade de lesão de estruturas invadidas. Em placenta percreta com invasão vesical, é contraindicado abrir por cima da placenta quando se pode evitar; portanto, essa técnica não é a mais segura em emergência em centro de baixo recurso.

Alternativa B: INCORRETA. Mesmo fazendo histerotomia corporal fora do sítio de implantação, proceder ao secundamento (remover a placenta) logo após a extração é arriscado. O secundamento em casos de acretismo tende a provocar hemorragia incontrolável e lesões viscerais (bexiga, ureteres). A recomendação prática é clampear o cordão, não tracionar e deixar a placenta in situ, para manejo definitivo em centro apropriado. Tirar a placenta no momento é ponto fraco da estratégia e pode custar a vida da paciente se não houver suporte adequado.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa descreve a conduta mais prudente: realizar histerotomia corporal fora do local de implantação placentária para retirada fetal, clampear o cordão sem tracionar (ou optar por deixar o secundamento) e fechar o útero e a parede abdominal de referência, organizando abordagem eletiva definitiva em centro de referência. Isso minimiza sangramento imediato, preserva estabilidade para transferência e permite planejamento multidisciplinar (urologia, cirurgia vascular, banco de sangue, radiologia intervencionista) para histerectomia programada ou outras medidas. É a melhor escolha em emergência de hospital de baixo risco quando o diagnóstico prévio existe.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia subtotal imediata pode ser necessária se houver hemorragia incontrolável e impossibilidade de transferência, mas em um hospital de baixo risco sem equipe multidisciplinar e recursos, tentar uma histerectomia de emergência sem preparo pode levar a complicações adicionais (lesões ureterais, controle difícil do sangramento, falta de sangue disponíveis). A opção padrão, quando não há choque ativo incontrolável, é fechar e transferir; portanto, não é a conduta inicial rotineira.

Alternativa E: INCORRETA. Histerectomia total tem as mesmas indicações de emergência que a subtotal: é procedimento de controle em sangramento incontrolável. Porém, na situação descrita — chegada a hospital de baixo risco, diagnóstico conhecido e sem sangramento que exija ação imediata — o mais seguro é não realizar ressecção definitiva no mesmo momento. Histerectomia total sem equipe e suporte amplia riscos e não é a conduta de escolha inicial.

Resposta: Alternativa C