Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer seroconversão materna: a gestante tinha sorologias negativas no 1.º trimestre e agora, às 28 semanas, apresenta IgM e IgG positivas — ou seja, muito provavelmente ocorreu infecção primária durante a gestação. Nesses casos, o pulo do gato é agir rápido para reduzir a chance de transmissão vertical e ao mesmo tempo investigar se o feto já foi comprometido. O tratamento inicial padrão é a espiramicina, que concentra-se na placenta e diminui a probabilidade de transmissão para o feto; isso deve ser iniciado sem esperar resultados adicionais que só confirmariam o tempo da infecção. Paralelamente, começa-se a investigação fetal: ultrassonografias seriadas em busca de sinais sugestivos (hidrocefalia, calcificações, restrição de crescimento, etc.) e, se for adequado (normalmente após 18 semanas e ao menos 4 semanas após a provável data da infecção), amniocentese com PCR para Toxoplasma gondii. Se houver confirmação de infecção fetal, troca-se a estratégia para a combinação de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (terapia capaz de tratar a infecção fetal), lembrando que pirimetamina é evitada no 1.º trimestre. Também se solicita teste de avidez de IgG: ele ajuda a estimar se a infecção é recente (baixa avidade) ou antiga (alta avidade), mas não deve atrasar o início da espiramicina quando há evidência de seroconversão. Ou seja: iniciar espiramicina e investigar o feto é a conduta prática e segura.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar teste de avidez de IgG é útil e deve ser feito para tentar datar a infecção — baixa avidade indica infecção recente; alta avidade afasta infecção recente. Entretanto, no cenário de seroconversão comprovada durante a gestação, não se deve aguardar apenas a avidez para iniciar conduta: a espiramicina precisa ser iniciada imediatamente para reduzir risco de transmissão. Portanto a solicitação do teste é correta, mas isoladamente é insuficiente como única conduta.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar apenas com espiramicina é necessário, mas incompleto: a espiramicina deve ser iniciada já que diminui a transmissão placentária, porém também é imprescindível investigar o feto (US seriado e, quando indicado, PCR em líquido amniótico). Somente manter espiramicina sem avaliação fetal detalhada não aborda a possibilidade de infecção fetal estabelecida, que exigiria esquema específico.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema espiramicina + sulfadiazina + pirimetamina não é indicado de imediato diante de sorologias maternas positivas sem avaliação fetal. A combinação pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico é o tratamento de escolha quando há confirmação ou forte suspeita de infecção fetal — ou seja, quando a amniocentese/PCR é positiva ou quando há sinais ultrassonográficos sugestivos. Além disso, pirimetamina é evitada no 1.º trimestre por potencial teratogênico; no caso em questão (28 semanas), só se usa a combinação se o feto estiver infectado. Portanto o uso concomitante inicial desses fármacos sem ter investigado o feto é inadequado.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar espiramicina imediatamente e ao mesmo tempo começar a investigação fetal é a conduta correta. A espiramicina (tipicamente 3 g/dia em doses fracionadas) reduz a transmissão placentária e deve ser iniciada diante de evidência de seroconversão. Investiga-se o feto com ultrassons seriados e, quando indicado (geralmente após 18 semanas e pelo menos 4 semanas após a infecção materna), amniocentese para pesquisa de DNA do Toxoplasma no líquido amniótico. Se a investigação mostrar infecção fetal, troca-se para pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico; se o feto não estiver infectado, mantém-se espiramicina até o parto e segue vigilância. Essa abordagem equilibra a redução do risco de transmissão com a detecção precoce de comprometimento fetal para tratamento específico.

Resposta: Alternativa D