Nível de dificuldade: Moderada.

Dica do expert: Temos um caso de uma puérpera de 40 anos de idade, sem comorbidades prévias, que evoluiu no pós-parto com um quadro de insuficiência respiratória grave e colapso cardiovascular súbito, entrando em parada cardiorrespiratória. Embora incomum, uma das principais causas de parada cardíaca súbita na gravidez é a embolia do líquido amniótico. É uma condição extremamente fatal e sempre deve ser suspeitada diante de colapso hemodinâmico súbito em grávidas ou puérperas previamente hígidas. Quanto a fisiopatologia, acredita-se que a entrada de líquido amniótico na circulação sistêmica materna, devido alguma falha na interface materno-fetal, leve a uma ativação exacerbada do sistema imunológico, com liberação de substâncias vasoativas e pró-coagulantes.

Alternativa A: Incorreta. O AVC hemorrágico corresponde a uma das complicações cerebrovasculares da gravidez e o quadro clínico é semelhante ao da população geral, como cefaleia, vômito e diminuição do nível de consciência e déficits focais. Tipicamente, as hemorragias cerebrais no puerpério estão associadas distúrbios hipertensivos da gravidez, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, malformações arteriovenosas e aneurismas. A ausência de comorbidades prévias associadas à evolução rápida do quadro clínico, sem a presença de sinais neurológicos, não contribui para pensarmos em hemorragia intracraniana como a principal hipótese para o caso.
Alternativa B: Incorreta. O quadro clínico do infarto agudo do miocárdio em gestantes é semelhante ao da população geral, como dor/desconforto torácico com irradiação para braços ou mandíbula, palpitação e dispneia. Eventualmente, podem evoluir com sintomas atípicos, incluindo síncope e parada cardiorespiratória. Na maioria dos casos, as gestantes apresentam algum fator de risco, como obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia. Para o caso em questão, o IAM entrará como diagnóstico diferencial importante, mas não como a principal hipótese diagnóstica. A deterioração clínica rápida no pós-parto, com evolução para uma PCR, associado ao fato da paciente não ter comorbidades e ter tido pré natal sem intercorrências, fala mais a favor de um quadro de embolia amniótica.
Alternativa C: Incorreta. A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna e é definida, de modo geral, como uma perda de sangue > 1000ml nas primeiras 24 horas pós-parto. A principal causa é a atonia uterina, que ocorre quando o útero não se contrai após a expulsão da placenta (período de dequitação), mesmo após o manejo de rotina, que consiste no uso de ocitocina ou massagem uterina. No caso exposto, não houve relato de perda sanguínea para pensarmos como primeira hipótese diagnóstica. Embora não seja necessária a exteriorização sanguínea para pensarmos em um quadro hemorrágico, a piora súbita do quadro, com evolução para parada cardiorrespiratória também não é um ponto que corrobora para esse diagnóstico como o mais provável.
Alternativa D: Correta. Vide "dica do expert".
Alternativa E: Incorreta. A eclâmpsia é uma condição caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas em pacientes com diagnóstico de hipertensão (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) associada a proteinúria e/ou disfunção importante de órgão alvo. Os episódios convulsivos geralmente apresentam curta duração e não estão associados a déficits neurológicos persistentes. Embora não seja comum, algumas pacientes podem apresentar o primeiro episódio convulsivo após o parto. O fato da paciente em questão não ter diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia, não ter apresentado nenhum episódio convulsivo e se encontrar hipotensa, não nos leva a pensar em eclâmpsia como principal hipótese diagnóstica.

Resposta: Alternativa D.

Fonte: Amniotic fluid embolism - UpToDate