Dica do autor: Vamos entender mais sobre condutas na corioamniorrexe a termo e sobre indução do trabalho de parto?

A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) é a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. O quadro clínico é clássico, com a liberação súbita de grande quantidade de líquido pela vagina. Dessa forma, o padrão-ouro de diagnóstico é a visualização direta do líquido amniótico saindo através do orifício externo colo, ou seja, o diagnóstico é clínico! Podem ser realizados testes como o da nitrazina, cristalização e AmniSure em caso de dúvidas ou para confirmação diagnóstica. A conduta a ser tomada diante dessa situação varia de acordo com a idade gestacional, sendo que, acima de 34 semanas devese interromper a gestação (via obstétrica). Temos uma paciente com uma gestação a termo, pelo que a questão dá a entender, sem contrações.

Dessa maneira devemos avaliar de que forma vamos resolver a gestação. Perceba que a questão não nos fornece nenhum fator de risco ou indicações absolutas ou relativas de cesárea, sendo permitido parto normal. Como nossa paciente não entrou em trabalho de parto espontâneo, devemos realizar a indução desse trabalho de parto e para isso temos que avaliar o colo uterino. Dependendo de como ele estiver podemos pensar em estimular diretamente as contrações ou, se colo está desfavorável, podemos avaliar um preparo de colo, e isso será decidido de acordo com o índice de Bishop (tabela abaixo). Se índice de Bishop ≥ 6 é um colo mais trabalhado, favorável e a conduta é indução com ocitocina.

Se índice de Bishop < 6, temos um colo mais grosso e firme, menos dilatado e mais desfavorável, cuja conduta é o preparo de colo (misoprostol ou balão de Krause). O preparo de colo uterino pode ser feito de duas formas: 1. Misoprostol Deve ser inserido 1 comprimido de 25 mcg via vaginal a cada 4-6 horas até melhora do colo. Antes de introduzir um novo comprimido vamos realizar toque vaginal para avaliar o bishop e avaliar a dinâmica uterina. Se dinâmica uterina presente, não devemos realizar o misoprostol. E caso índice de Bishop > ou igual a 6, também não vamos utilizar o medicamento.

Essa medicação é contraindicada se cicatriz uterina prévia (cesariana, miomectomia) e em asma grave 2. Método de Krause (balão). Nesse método é introduzido um balão pelo orifício interno do colo passando a ocupar a cavidade uterina. Coloca-se água e traciona, como se fosse o polo fetal fazendo pressão no colo. Pode ser feito com sonda de Foley e usado por até 24 horas. Indicado quando é necessário realizar o preparo do colo, porém a paciente tem contraindicação ao uso do misoprostol.

A ruptura prematura de membranas ovulares é uma contraindicação relativa a esse método. Já a ocitocina, utilizada para indução do trabalho de parto em Bishop ≥ 6, deve ser iniciada com 4g/min (12 ml/h) ou na dose de 1 a 2 mU/ min (alguns autores defendem de 0,5 - 2 mUI/min), acrescentando-se gradualmente a dose a cada 30 - 45 minutos. A cada aumento de dose deve ser reavaliada a dinâmica uterina com atenção para a taquissistolia, definida como atividade uterina ≥ 6 contrações/10 minutos. Em caso de taquissistolia o método deve ser interrompido. 

Alternativa A: CORRETA. Como nossa paciente possui corioamniorrexe prematura em gestação a termo, como vimos, a conduta é a resolução da gestação. Como nossa paciente não entrou em trabalho de parto espontâneo, cabe a nós iniciar a indução. Nesse caso, com certeza temos um Bishop maior que 6, o que indica indução do parto com ocitocina.

Alternativa B: INCORRETA. Não temos porque utilizar o miprostrol para preparo do colo se já temos um colo trabalhado, amolecido e dilatado. 

Alternativa C: INCORRETA. Quase certa, exceto pelo fato de que não precisamos iniciar antibioticoprofilaxia para sepse neonatal nesse momento, já que ainda não temos 18 horas de bolsa rota.

Alternativa D: INCORRETA.  Alternativa errada tanto pelo método de indução, já que não temos porque utilizar o miprostrol para preparo do colo se já temos um colo trabalhado e favorável, quanto pelo uso do antibiótico para profilaxia de sepse neonatal, que deve ser iniciado após 18 horas de bolsa rota. 

Alternativa E: INCORRETA. O uso do antibiótico para profilaxia de sepse neonatal deve ser iniciado após 18 horas de bolsa rota.

Resposta: Alternativa A.