Dica do autor: Sangramento vaginal no terceiro trimestre exige raciocínio rápido e colocado em poucos passos: o que a palpação da parede abdominal e a ausculta fetal te dizem? Ao palpar o útero você avalia tônus (macio vs. endurecido), presença de dor ou hipersensibilidade à palpação, frequência e intensidade das contrações, altura uterina e posição/engajamento da apresentação. Esses achados ajudam a diferenciar, na ponta do dedo, um descolamento de placenta (útero endurecido, doloroso, taquisístole uterina) de uma placenta prévia (útero geralmente macio, sangramento indolor, apresentação não alterada) ou de lesões cervicais/vaginais (útero normal, sangramento sem dor). A ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) completa o quadro: sofrimento fetal (bradicardia, taquicardia, variabilidade alterada) sugere descolamento com hemorragia fetal/placentária ou oclusão do fluxo; BCF normal orienta mais para placenta prévia ou causas externas. Ou seja: palpação + ausculta = triagem clínica poderosa para priorizar condutas e exames complementares (USG obstétrico) e decidir sobre a necessidade de parto imediato. O pulo do gato é: não fazer toque vaginal ou amnioscopia antes de excluir placenta prévia por imagem, porque você pode agravar a perda sanguínea ou precipitar hemorragia fetal.

Alternativa A: CORRETA. Palpação obstétrica e asculta dos batimentos cardiofetais são os parâmetros físicos que permitem, à beira do leito, diferenciar as principais causas de sangramento no terceiro trimestre. A palpação informa tônus uterino, dor à palpação, padrão de contrações e posição do feto — indispensável para suspeitar de descolamento de placenta (útero duro, doloroso, contrações frequentes) versus placenta prévia (sangramento geralmente indolor, útero macio). A ausculta dos BCF dá a dimensão do impacto fetal: achados de sofrimento fetal reforçam o diagnóstico de descolamento ou de complicação grave; BCF preservado aponta para placenta prévia ou sangramentos cervicais. Juntos, esses dados guiam a urgência e o encaminhamento para USG e condutas obstétricas.

Alternativa B: INCORRETA. Exame especular e amnioscopia não são o primeiro passo; além disso, amnioscopia é contraindicada enquanto não se exclui placenta prévia por imagem, pois pode fitar vasos fetais (vasa prévia) ou agravar hemorragia. O especular pode visualizar origem cervical/vaginal do sangramento, mas só deve ser feito com cuidado e depois de ter suspeita clínica e/ou de ter excluído placenta prévia por exames de imagem. Na emergência, especular/amnioscopia não substituem a palpação e a ausculta iniciais e podem colocar em risco a paciente/feto se usados sem critério.

Alternativa C: INCORRETA. Toque vaginal e asculta dos batimentos cardiofetais: a ausculta é útil, mas o toque vaginal não é indicado antes de excluir placenta prévia por exame de imagem. Fazer toque com placenta prévia pode aumentar a hemorragia e levar a desfechos piores. Em resumo: só se faz toque vaginal quando a hipótese de placenta prévia já foi afastada e houver indicação (por exemplo, avaliar dilatação em trabalho de parto já investigado por USG).

Alternativa D: INCORRETA. Toque vaginal e exame especular são ambos procedimentos que expõem o colo ao risco de manipulação; antes de excluir placenta prévia por imagem, são contraindicados. Além disso, esses exames não fornecem informação sobre tônus uterino ou sofrimento fetal, que são cruciais para distinguir descolamento de placenta de outras causas. Ou seja: podem ser úteis depois, mas não como passos iniciais para o diagnóstico diferencial no PS.

Alternativa E: INCORRETA. Palpação obstétrica e toque vaginal: a palpação é correta e essencial, mas o toque vaginal antes de excluir placenta prévia é arriscado. Portanto a combinação proposta mistura o exame adequado (palpação) com uma manobra potencialmente prejudicial na fase inicial da avaliação. O ideal é palpação + ausculta e, em seguida, ultrassonografia transabdominal para confirmar posição placentária antes de qualquer exame intravaginal.

Resposta: Alternativa A