Dica do autor: A insuficiência istmo-cervical é uma causa clássica de perdas ou partos muito precoces, normalmente no segundo trimestre, decorrente da incapacidade do colo em manter a gestação quando há dilatação indolor e progressiva. Quando há história obstétrica sugestiva (perdas ou partos pré-termo precoces e recorrentes), o manejo não se baseia apenas em exames complementares: pensa-se em intervenção profilática no início do segundo trimestre, enquanto o colo ainda está fechado e longo. O objetivo da cerclagem de indicação por história é restabelecer a resistência mecânica do colo antes que ocorra encurtamento ou dilatação indolor. Em gestantes com antecedentes de partos pré-termo muito precoces ou perdas no segundo trimestre, a cerclagem profilática entre 12–14 semanas reduz a recorrência. Outras estratégias (progesterona, pessário, vigilância por transvaginal) têm papel, mas são indicadas em cenários distintos — por exemplo, progesterona e pessário são úteis quando há encurtamento documentado do colo ou em certos perfis de risco, e a fibronectina é um preditor de risco em curto prazo, não um gatilho para cerclagem profilática.

Alternativa A: CORRETA. Nesta paciente os antecedentes (dois partos pré-termo muito precoces — 26 e 22 semanas — e sem filhos vivos) configuram alto risco de recorrência por insuficiência cervical. Ao toque o colo está íntegro, longo e fechado no início do segundo trimestre, cenário ideal para cerclagem profilática (procedimento preferencialmente entre 12–14 semanas). A cerclagem por via vaginal (técnica de McDonald ou Shirodkar, conforme habilidade) busca prevenir dilatação indolor subsequente e diminuir o risco de parto pré-termo precoce.

Alternativa B: INCORRETA. O pessário cervical é uma alternativa menos invasiva e tem evidência variável, sendo estudado principalmente para mulheres com colo encurtado documentado por ecografia. Em quem tem história de repetidos partos muito precoces com colo ainda longo e fechado, o pessário não é a primeira escolha para prevenção primária; a conduta mais consolidada é a cerclagem profilática. O pessário pode ser considerado em protocolos específicos ou quando cerclagem não é possível, mas não é a opção preferencial aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A progesterona via vaginal ou 17‑OH progesterona tem papel na prevenção do parto pré‑termo em situações selecionadas (por exemplo, história de parto pré‑termo em algumas séries ou colo curto), mas não substitui a cerclagem quando há forte suspeita de insuficiência cervical por história de perdas/partos muito precoces recorrentes. Em alguns centros pode-se associate progesterona à cerclagem, mas optar apenas por progesterona e não realizar cerclagem, diante deste histórico e do colo ainda fechado no início do segundo trimestre, subestima o risco.

Alternativa D: INCORRETA. A medida do comprimento cervical por ultrassonografia transvaginal é essencial na vigilância de risco e é indicada em muitas situações; entretanto, com antecedentes tão sugestivos de insuficiência cervical e colo clínico fechado no início do segundo trimestre, a decisão por cerclagem profilática pode ser tomada antes de aguardar encurtamento. Ou seja: a TVUS é útil, mas não substitui a indicação de cerclagem profilática quando a história obstétrica já demonstra alto risco.

Alternativa E: INCORRETA. A fibronectina fetal é um marcador para risco de parto pré‑termo em curto prazo (dias a poucas semanas) em gestantes sintomáticas ou com colo curto suspeito; não é um exame útil para decidir cerclagem profilática no primeiro/segundo trimestre em assintomáticas com história de pré‑termo. Portanto, não auxilia na decisão neste caso.

Resposta: Alternativa A