Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hipertensão intracraniana com herniação: queda rápida do nível de consciência, alteração pupilar unilateral progressiva com midríase, e sinais vegetativos (hipertensão arterial e bradicardia) formam a chamada tríade de Cushing, reflexo de aumento da pressão intracraniana que ameaça perfusão cerebral. O pulo do gato é entender que, nessas situações, a prioridade é estabilizar os ABCs e reverter a hipóxia/hipercapnia que podem agravar a pressão intracraniana. Intubação orotraqueal com sequência rápida, ventilação controlada (hiperventilação moderada e temporária para PaCO2 em torno de 30–35 mmHg) e elevação da cabeceira são medidas imediatas. Paralelamente, agir com medidas direcionadas à redução da PIC: osmoterapia de resgate (soro hipertônico ou manitol, conforme disponibilidade e contexto), sedação e analgesia para evitar picos pressóricos, e encaminhar para neuroimagem e avaliação neurocirúrgica urgente. Lembre-se: estabilizar primeiro, investigar e tratar a causa em seguida.

Alternativa A: INCORRETA. Estado de mal não convulsivo pode causar rebaixamento do nível de consciência, mas não explica a midríase fixa unilateral nem a triade hipertensão-bradicardia-hiperventilação. A conduta citada (hidantalização) refere-se a controle de status epiléptico sem considerar medidas de proteção de via aérea e de redução imediata da PIC; portanto é inadequada para o quadro apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Acidente vascular cerebral isquêmico pode evoluir para edema cerebral maligno, mas a alternativa indica apenas "tomografia de crânio de urgência" como conduta inicial. No paciente com sinais de herniação iminente, a prioridade imediata é a estabilização das vias aéreas e medidas para reduzir a PIC antes de deslocar para exame; a tomografia é essencial, mas só depois da estabilização inicial e das medidas de ressuscitação.

Alternativa C: INCORRETA. A referência à tríade de Cushing está correta quanto ao diagnóstico de hipertensão intracraniana, mas limitar a conduta à infusão de manitol isoladamente não resolve o problema imediato: é preciso proteger a via aérea, controlar ventilação, posicionar corretamente o paciente, sedar/analgesiar e usar osmoterapia de resgate de forma adequada. Além disso, a terapia osmótica costuma ser feita em bolus para efeito rápido; a alternativa sugere infusão, que não é a tática de resgate preferencial no cenário de herniação aguda.

Alternativa D: CORRETA. O conjunto de sinais (queda rápida do Glasgow, midríase unilateral progressiva, hipertensão grave e bradicardia) aponta para síndrome de hipertensão intracraniana com herniação transtentorial. A conduta inicial mais urgente é a intubação orotraqueal para proteger a via aérea e permitir ventilação controlada, além de viabilizar sedação e medidas específicas para redução da PIC (hiperventilação temporária, osmoterapia, elevação da cabeceira), antes de imagem diagnóstica e intervenção definitiva.

Alternativa E: INCORRETA. Hematoma intracerebral pode ser causa de hipertensão intracraniana e exigir drenagem cirúrgica, mas afirmar drenagem de urgência como conduta inicial sem estabilizar vias aéreas e adotar medidas imediatas de redução de PIC é perigoso. Além disso, a indicação cirúrgica depende do tipo, localização e tamanho do hematoma e só é decidida após avaliação por neuroimagem e equipe neurocirúrgica.

Resposta: Alternativa D