Dica do autor: Em gestante com suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) o pulo do gato é priorizar a investigação menos invasiva e que possa alterar imediatamente a conduta. Na presença de sinais e sintomas sugestivos de trombose venosa profunda (TVP) em membros inferiores — edema unilateral, dor à palpação ou dor à dorsiflexão da panturrilha — a primeira etapa é buscar TVP por meio de ultrassonografia com Doppler compressivo dos membros inferiores, porque um Doppler positivo dispensa a necessidade imediata de imagem torácica e já indica anticoagulação plena. O escore clínico de Wells foi desenvolvido para estratificar probabilidade de TEP na população geral, mas tem limitações na gestação: os valores de Dímero-D aumentam naturalmente na gravidez e muitos sinais são sobrepostos, por isso o raciocínio muda. Dímero-D não confirma TEP — só ajuda a excluir quando combinado com baixa probabilidade clínica (e mesmo assim com cautela na gestação, preferindo algoritmos adaptados). Quando o Doppler for negativo e a suspeita persiste, faz-se imagem torácica: se o raio‑X de tórax estiver normal, a cintilografia de ventilação/perfusão costuma ser a escolha com menor exposição mamária; se alterado, a angiotomografia pulmonar (angio-TC) é preferível. Quanto ao tratamento, se TVP for confirmada investigamos e iniciamos anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular, que é a terapia de escolha na gestação; antagonistas orais e DOACs são contraindicados ou não recomendados durante a gravidez.

Alternativa A: INCORRETA. Além de repetir a mesma sugestão de cintilografia (já presente em outra alternativa), a alternativa incorre em dois erros: primeiro, ela toma um valor do escore de Wells (3) sem considerar a taquicardia (>100 bpm) e sinais clínicos francos de TVP — o escore real tende a ficar mais alto. Mais importante: na presença de sinais locais de TVP, a atitude imediata é fazer o Doppler venoso de membros inferiores. Se o Doppler for positivo, inicia‑se anticoagulação sem necessidade imediata de cintilografia pulmonar. A cintilografia só entra como etapa posterior, quando a pesquisa de TVP é negativa e há necessidade de imagem torácica.

Alternativa B: INCORRETA. O Dímero‑D não confirma TEP — serve para afastar quando é baixo em cenário de baixa probabilidade clínica. Na gravidez o Dímero‑D costuma estar aumentado, o que reduz seu valor preditivo; assim, dosar Dímero‑D numa gestante com forte suspeita clínica e sinais de TVP não é a melhor conduta e não substitui o Doppler. Além disso, com Doppler positivo o tratamento é indicado independentemente do resultado do Dímero‑D.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa é repetição da A e peca pelos mesmos motivos: prioriza cintilografia sem antes realizar o Doppler de membros inferiores frente a sinais locais de TVP. Em gestação, sempre que houver achados clínicos de TVP, começar pela ultrassonografia compressiva é o caminho mais eficaz e seguro.

Alternativa D: INCORRETA. Embora um escore de Wells >4 indique alta probabilidade de TEP na população geral e a angiotomografia de tórax (angio‑TC) seja exame diagnóstico sensível, na gestante com sinais de TVP o primeiro passo continua sendo o Doppler venoso. Além disso, na escolha entre angio‑TC e cintilografia/ventilação‑perfusão há que considerar o raio‑X de tórax e a proteção fetal/mamária: a V/Q pode ser preferível quando o raio‑X está normal por menor exposição mamária, enquanto a angio‑TC é indicada se o raio‑X estiver alterado ou conforme disponibilidade local. Por fim, o diagnóstico de TVP em Doppler positivo evita a necessidade imediata de angio‑TC.

Alternativa E: CORRETA. Esse é o caminho certo: diante de sinais locais de TVP em gestante, faz‑se ultrassonografia com Doppler compressivo dos membros inferiores. Se o exame evidenciar trombo, iniciamos anticoagulação plena (heparina de baixo peso molecular), sem necessidade de imagem torácica imediata para confirmar TEP. Só se o Doppler for negativo e a suspeita clínica de TEP persistir é que se parte para imageologia pulmonar (V/Q ou angio‑TC, conforme o contexto). Essa conduta reduz exposição desnecessária e permite intervenção terapêutica rápida — o que no fim das contas salva mãe e feto.

Resposta: Alternativa E