Dica do autor: O quadro descrito remete ao chamado "shaken baby" ou trauma cranioencefálico por aceleração/ desaceleração em lactentes. O pulo do gato é entender que o bebê tem cabeça grande e pescoço fraco: quando é sacudido violentamente, movimentos rotacionais e de vaivém geram forças de cisalhamento entre o parênquima cerebral, as veias subdurais e a retina. Isso costuma provocar hemorragias subdurais e, de maneira bastante característica, hemorragias retinianas múltiplas, bilaterais e em diferentes camadas (pré-retinianas, intrarretinianas e subhialoides). Clinicamente a criança pode apresentar letargia, convulsão, apneia, vômitos e alteração do nível de consciência; muitas vezes não há sinais externos exuberantes (poucos hematomas no couro cabeludo). As hemorragias retinianhas, quando extensas e multissetoriais, têm alto valor diagnóstico para violência por sacudimento, por causa do mecanismo de tração vítreo-retiniana. Já fraturas costais e de membros ou lesões decorrentes de apertão e impacto podem coexistir em abuso, mas não são a marca distintiva do sacudir puro.

Alternativa A: INCORRETA. Hematomas nos membros superiores podem ocorrer em maus-tratos, especialmente quando há apertões, quebras de tentativa de contenção ou quedas repetidas, mas não são a expressão clínica mais típica do sacudir violento isolado. Além disso, hematomas em extremidades exigem diferenciar acidentes e condições hematológicas; no contexto do "shaken baby" as lesões mais sugestivas são intracranianas e oculares.

Alternativa B: INCORRETA. Luxação atlantoaxial é uma lesão cervical excepcional e não é a imagem clássica associada ao sacudir um lactente. O risco imediato do sacudir está mais relacionado a lesões intracranianas (hemorragia subdural, lesão axonal difusa) e a tração sobre a retina, não a luxações cervicais frequentes.

Alternativa C: INCORRETA. Hematomas temporais (ecchymoses no couro cabeludo) podem aparecer em traumatismos com impacto direto, mas no sacudir puro muitas vezes faltam sinais externos proporcionais à gravidade interna. Portanto, hematomas temporais não são a expressão clínica mais provável nem o achado mais específico nesse padrão de maus-tratos.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragias retinianas são o achado clássico e fortemente associado ao sacudir violento de lactentes. São tipicamente múltiplas, bilaterais e em diferentes níveis da retina, refletindo tração vítreo-retiniana durante aceleração-desaceleração. Quando presentes em conjunto com alteração do nível de consciência e sinais de hemorragia intracraniana, reforçam muito a suspeita de trauma por abuso.

Alternativa E: INCORRETA. Fratura de clavícula costuma estar relacionada ao parto traumático ou a impactos diretos e raramente é a lesão-chave do sacudir. Em abuso físico podem ocorrer fraturas de vários ossos, mas a clavícula isolada não é a expressão típica do mecanismo de sacudir violento descrito.

Resposta: Alternativa D