Dica do autor: O ponto-chave aqui é o VCM aumentado (110 fL): estamos diante de uma anemia macrocítica, mais frequentemente megaloblástica, causada por deficiência de vitamina B12 ou de folato, ou por outras condições não megaloblásticas (doença hepática, hipotireoidismo, drogas, síndromes mielodisplásicas). Na prática clínica obstétrica, é preciso lembrar que a suplementação rotineira com ácido fólico diminui muito a chance de deficiência de folato no início da gestação, enquanto a deficiência de vitamina B12 pode passar despercebida e se manifestar como anemia megaloblástica com VCM tipicamente >100 fL. Outros achados que suportam anemia megaloblástica são neutrófilos hipersegmentados e reticulócitos baixos; para diferenciar B12 de folato, pedimos níveis séricos de vitamina B12, folato e, se necessário, ácido metilmalônico (elevado na deficiência de B12) e homocisteína (elevada em ambas).

Alternativa A: INCORRETA. Deficiência de ferro causa anemia microcítica (VCM baixo), ferro sérico e ferritina reduzidos, e é a causa mais comum de anemia na gestação, mas o achado de VCM = 110 fL a afasta — ferro não explica macrocitose.

Alternativa B: INCORRETA. Deficiência de folato produz anemia macrocítica megaloblástica e é uma chegada importante no diagnóstico diferencial. Porém, na prática obstétrica atual a maior parte das gestantes recebe suplementação folínica/ácido fólico desde o pré‑natal ou preconcepção, reduzindo a probabilidade de deficiência franca no 1º trimestre. Além disso, quando há necessidade de escolher entre as opções dadas — e sem sinais clínicos específicos — a resposta orientada pelo enunciado considera vitamina B12 como a etiologia mais provável.

Alternativa C: CORRETA. Deficiência de vitamina B12 causa anemia megaloblástica com VCM tipicamente elevado (>100 fL) e pode ocorrer sem a prevenção que se faz rotineiramente para o folato. Clinicamente, a B12 é a causa dentre as listadas que melhor explica a associação de anemia com macrocitose aqui apresentada, sendo necessário investigar níveis séricos de B12, ácido metilmalônico e sinais neurológicos para confirmar e tratar prontamente (a reposição materna também protege o feto).

Alternativa D: INCORRETA. Hemólise costuma cursar com anemia normocítica ou ligeiramente macro/ normócítica por aumento de reticulócitos, icterícia, elevação de LDH e bilirrubina indireta, e testes hemolíticos positivos (Coombs, haptoglobina baixa). Não é o quadro mais compatível com VCM isoladamente elevado sem outros sinais hemolíticos.

Alternativa E: INCORRETA. Anemia fisiológica da gravidez é uma anemia por diluição (hemodiluição) que costuma ser normocítica e de grau leve; normalmente não leva a VCM aumentado nem a Hb tão baixa sem outros fatores agregados. Portanto, não explica o VCM de 110 fL.

Resposta: Alternativa C