Dica do autor: Na mulher em idade reprodutiva com sangramento uterino anormal, o pulo do gato é sempre excluir gravidez antes de qualquer investigação mais invasiva. Isso porque gravidez (intrauterina, ectópica ou mesmo mola) pode se apresentar com sangramento e, se ignorada, procedimentos diagnósticos e terapêuticos podem ser inadequados ou até perigosos. O exame inicial simples e rápido é o teste de gravidez (beta-hCG urinário ou serumado) — barato, sensível e determinante para o fluxo diagnóstico. Só depois de um teste negativo é que se monta a investigação: exame físico, avaliação hemodinâmica, hemograma, tempo de coagulação se houver suspeita de coagulopatia, e exame por imagem (preferencialmente ultrassonografia transvaginal) e coleta de endométrio quando indicada. Lembre-se também do papel dos anticoncepcionais: sangramento de escape é comum no uso de pílula combinada, mas isso não substitui a necessidade de excluir gestação. Enfim: bater o olho — gravidez primeiro, depois seguimos com mioma, anovulação, hiperplasia ou outras causas.

Alternativa A: INCORRETA. A miomatose uterina é causa comum de sangramento uterino anormal, sobretudo quando há menorragia volumosa ou sangramento crônico e massa palpável à pelve. Em mulheres em idade reprodutiva pode acontecer, e a ultrassonografia é o exame de escolha para identificar miomas. No entanto, mioma não é a primeira hipótese a ser afastada; antes de buscar etiologias estruturais é mandatório excluir gravidez.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia endometrial (benigna) resulta de estímulo estrogênico crônico sem oposição progestagênica e tende a ocorrer em situações de anovulação crônica, obesidade e com maior frequência em mulheres mais velhas, embora possa ocorrer em jovens com síndrome dos ovários policísticos. O diagnóstico exige avaliação histológica (biópsia ou curetagem). Ainda assim, antes de pensar em hiperplasia, precisamos ter excluído gravidez.

Alternativa C: CORRETA. Gravidez é a primeira hipótese a ser afastada em qualquer mulher em idade fértil com sangramento uterino anormal. O teste de gravidez (beta-hCG) deve ser o primeiro passo imediato. Isso porque a presença de gestação altera completamente o raciocínio diagnóstico e terapêutico (ex.: investigação de gravidez ectópica, manejo expectante, interrupção, ou condutas obstétricas específicas). Só com beta-hCG negativo se avançam outras investigações.

Alternativa D: INCORRETA. Anovulação é causa muito frequente de sangramento uterino irregular, especialmente em adolescentes, mulheres com SOP e em perimenopausa. Produz sangramentos por hiperplasia endometrial funcional e irregularidade das menstruações. Apesar de ser uma hipótese importante, na prática clínica a prioridade é sempre excluir gravidez antes de concluir que o sangramento é por anovulação.

Resposta: Alternativa C