Dica do autor: Quando o paciente jovem chega com diplopia progressiva, sensação de olho irritado, borramento visual e proptose à inspeção, o pulo do gato é juntar o quadro clínico com os exames laboratoriais e de imagem. A oftalmopatia relacionada ao excesso de hormônio tireoidiano — a chamada oftalmopatia de Graves — costuma causar aumento do volume da gordura orbital e dos músculos extraoculares, levando a proptose, edema conjuntival e diplopia por restrição motora. A presença de T4 livre aumentado fecha o raciocínio para doença tireoidiana ativa. Na prática, na TC/MRI você busca aumento difuso dos músculos com preservação do tendão e aumento da gordura orbitária; clinicamente há sensação de olho seco/irritado, hiperemia conjuntival e, em fases mais graves, compressão do nervo óptico. Fique ligado: a miastenia dá diplopia, mas sem proptose ou alterações de gordura/músculos à imagem; e inflamações como miosite orbital costumam ser mais agudas e dolorosas.

Alternativa A: INCORRETA. Miosite orbital (inflamatória) pode aumentar o volume dos músculos extraoculares, mas tipicamente apresenta dor ocular aguda, movimento ocular doloroso e história com evolução mais rápida. Na imagem, o músculo costuma estar inflamatório e frequentemente o tendão pode estar envolvido; raramente há um aumento difuso da gordura orbital associado e não haveria T4 livre aumentado. O conjunto "proptose + aumento da gordura orbital + T4 livre alto" não bate com miosite orbital.

Alternativa B: INCORRETA. Histiocitose pode provocar lesões orbitárias e proptose em alguns casos, normalmente por lesão óssea ou massa expansiva local, mais comum em crianças/adoslecentes e com achados focais na imagem. Não é típica a associação com aumento difuso da gordura conjuntiva e dos músculos nem com hipertireoidismo (T4 livre alto). Portanto o padrão radiológico e o perfil laboratorial aqui não favorecem histiocitose.

Alternativa C: CORRETA. Oftalmopatia de Graves é a explicação clássica do quadro: mulher jovem, sinais oculares progressivos, proptose, aumento do volume dos músculos extraoculares e da gordura orbital na TC, associado a tireotoxicose (T4 livre aumentado). A combinação clínica-imagem-laboratorial casa perfeitamente com a doença tireoidiana autoimune que afeta a órbita, causando edema, aumento de tecido conjuntivo e infiltração por glicoproteínas e linfócitos, o que explica a sintomatologia e o achado radiológico.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Cushing pode gerar redistribuição de gordura corporal e alterações faciais, mas não costuma causar proptose com aumento focal da gordura orbital e dos músculos extraoculares, tampouco se associa a T4 livre aumentado. Além disso, o quadro ocular inflamatório e a diplopia por restrição muscular não são características de Cushing.

Alternativa E: INCORRETA. Miastenia gravis causa diplopia por fraqueza fatigável dos músculos oculares e ptose fluctuante, porém não provoca proptose nem aumento do volume da gordura ou dos músculos à imagem. Os exames hormonais de tireoide podem ser normais na miastenia; a ausência de sinais inflamatórios e o achado de T4 livre elevado afastam essa hipótese neste caso.

Resposta: Alternativa C