Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Para que ocorra sangramento menstrual regular é necessário que haja bom funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário e integridade do trato genital, certo? A ausência ou cessação anormal da menstruação durante o período reprodutivo, definida como amenorreia, pode ser classificada em primária ou secundária. Você sabe como é feita essa classificação? A amenorreia primária ocorre na ausência de fluxo menstrual aos 14 anos de idade sem desenvolvimento puberal ou aos 16 anos com caracteres sexuais secundários desenvolvidos. Já a amenorreia secundária é vista na ausência de menstruação por no mínimo 3 ciclos consecutivos em pacientes com ciclos regulares prévios ou por 6 meses em pacientes que previamente apresentavam ciclos irregulares.
E em qual destas classificações nossa paciente se enquadra? Amenorreia primária, já que ela, aos 18 anos de idade, ainda não apresentou a menarca. Além disso, é uma paciente que não apresenta caracteres sexuais secundários desenvolvidos (estadiamento de Tanner M1 e P1) e possui níveis elevados de FSH. Vale lembrar que a principal causa de amenorreia primária sem desenvolvimento sexual secundário com elevação das gonadotrofinas é a disgenesia gonadal.
A disgenesia gonadal é definida como a ausência de células germinativas nas gônadas causada pelo seu desenvolvimento embriológico anômalo. Nestes casos, a produção ovariana de estrogênios é insuficiente ou ausente para a ocorrência da ovulação e da estimulação endometrial, mesmo com uma produção hipofisária adequada de gonadotrofinas. Assim, não ocorre o feedback negativo, culminando com a elevação das gonadotrofinas e caracterizando o hipogonadismo hipergonadotrófico. O hipoestrogenismo é responsável pela ausência ou hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e amenorreia primária. A disgenesia gonadal está na maioria dos casos associada às alterações cromossômicas, em especial à síndrome de Turner, que responde por cerca de 50% dos casos. Desta forma, em toda paciente com amenorreia primária, com ausência de caracteres sexuais secundários e gonadotrofinas aumentadas é essencial a realização de cariótipo.

Alternativa A: INCORRETA. A amenorreia hipotalâmica decorre da deficiência da secreção pulsátil de GnRH por várias desordens do SNC, representando, juntamente com as causas hipofisárias, o chamado hipogonadismo hipogonadotrófico, havendo, neste caso, FSH em níveis reduzidos.
Alternativa B: INCORRETA. A agenesia dos ductos de Mülller é uma malformação congênita na qual a paciente apresenta cariótipo feminino normal (46, XX) e amenorreia devido à ausência de estruturas müllerianas (parte superior da vagina, colo, corpo uterino e tubas uterinas) de forma parcial ou total. Neste caso, haveria FSH em níveis normais e, ao exame ginecológico, poderia ser constatada a ausência da parte superior da vagina e do colo uterino.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETA. As pacientes com deficiência de 5-alfa-redutase possuem genótipo XY e, portanto, apresentam testículos. Devido ao fator de inibição mülleriano funcionante, não possuem estruturas müllerianas, porém apresentam desenvolvimento de genitália externa feminina ou ambígua. Devido à ausência da di-hidrotestosterona, que seria convertida a partir da testosterona pela 5 alfa-redutase, não ocorre diferenciação masculina normal do seio urogenital e da genitália externa. Entretanto, a genitália masculina interna derivada dos ductos de Wolff está presente e normal, pois este desenvolvimento requer apenas testosterona.
Alternativa E: INCORRETA. A Síndrome de Insensibilidade Androgênica ou Síndrome de Morris é uma forma de pseudo-hermafroditismo masculino, cujo cariótipo é 46, XY, no qual o indivíduo apresenta testículos e produz testosterona, porém devido a mutações nos receptores periféricos de hormônios andrógenos, sofrem feminilização dos caracteres sexuais secundários.

Resposta: Alternativa C.