Dica do autor: Quando avaliamos um derrame pleural, além de definir se é transudato ou exsudato (via critérios de Light), o padrão celular do líquor pleural dá o pulo do gato na suspeita etiológica. Derrames pleurais com predomínio linfocitário (>50%, e com frequência >80%) apontam para processos crônicos ou subagudos: tuberculose pleural e malignidade são os principais diagnósticos diferenciais. Na tuberculose há uma reação imunomediada (hipersensibilidade tipo retardada) ao antígeno micobacteriano no espaço pleural, produzindo um exsudato amarelado, proteico, com células mononucleares e frequentemente aumento de ADA. Já derrames agudos por bactérias piogênicas (ex.: Staphylococcus aureus, Haemophilus, estreptococos) costumam ser neutrofílicos e podem evoluir para empiema com aspecto purulento, pH e glicose muito baixos. Agentes atípicos como Mycoplasma pneumoniae raramente cursam com derrame pleural linfocitário marcado; quando há líquido, ele tende a ser exsudativo com predomínio neutrofílico ou misto. Na prática, diante de derrame pleural linfocitário em criança, a tuberculose ocupa lugar de destaque e justifica exames direcionados: ADA pleural, PCR/BAAR e cultura de líquido pleural e, se necessário, biópsia pleural para confirmar.

Alternativa A: INCORRETA. Mycoplasma pneumoniae é causa clássica de pneumonia atípica e pode causar pequeno derrame pleural em alguns casos, mas não costuma provocar líquido pleural com predomínio linfocitário tão acentuado (>80%). O quadro por Mycoplasma é mais subagudo, com infiltrado intersticial e manifestações extrapulmonares; quando há derrame, o perfil celular tende a ser neutrofílico ou misto, não tipicamente linfocitário em grau tão marcado.

Alternativa B: INCORRETA. Haemophilus influenzae acomete vias aéreas e pode causar pneumonia e empiema, especialmente em crianças não imunizadas ou com comorbidades; entretanto, infecções por H. influenzae produzem geralmente derrames pleurais purulentos ou exsudativos com predomínio de neutrófilos, não com elevado percentual de linfócitos. Assim, o padrão celular descrito não é compatível com este agente.

Alternativa C: INCORRETA. Staphylococcus aureus é causa típica de empiema e derrame pleural purulento, muitas vezes pós-viral, com quadro clínico agudo e líquido pleural rico em neutrófilos, baixo pH e baixa glicose. A citologia com >80% de linfócitos afasta fortemente S. aureus como causa primária do derrame descrito.

Alternativa D: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é o agente mais compatível com derrame pleural linfocitário em criança. A tuberculose pleural geralmente cursa como exsudato unilateral, amarelado, com predomínio de mononucleares/linfócitos e aumento de ADA; a fisiopatologia envolve resposta hipersensível ao antígeno tuberculoso no espaço pleural. Em pediatria, a tuberculose primária frequentemente manifesta-se com derrame pleural e o padrão celular acima torna TB a hipótese mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. "Streptococcus feccalis" parece referir-se a Enterococcus (ou é erro de grafia), porém infecções pleurais por estes cocos são raras e, quando presentes, comportam-se como empyema bacteriano com predomínio de neutrófilos. Não explicam um derrame pleural com predomínio linfocitário tão acentuado.

Resposta: Alternativa D