Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato para identificar a causa de um derrame pleural é olhar o padrão do líquido: se é exsudato (LDH elevado, proteínas aumentadas), qual a predominância celular (neutrófilos versus linfócitos), glicose e pH. Derrames exsudativos com predomínio linfocitário apontam fortemente para tuberculose pleural ou causas crônicas/inflamatórias e neoplásicas. A tuberculose pleural costuma cursar com derrame unilateral, exsudato linfocitário, proteína e LDH elevados, e pode apresentar glicose diminuída e pH levemente baixo a moderadamente baixo; a celularidade pode não ser massiva como nos empiemas bacterianos. Em contraste, parapneumônicos e empiemas por bactérias piogênicas (Staphylococcus, pneumococo, estreptococos do grupo A) tipicamente mostram neutrofilia marcada, contagem celular elevada, pH muito baixo (<7,2) e glicose bem baixa, além de aspecto turvo/purulento. Mycoplasma pneumoniae pode causar derrame, mas geralmente não apresenta o padrão clássico linfocitário com glicose tão baixa. Para fechar o diagnóstico de tuberculose pleural na prática: investigação com ADA, PCR/Xpert e cultura/biopsia pleural quando indicado — mas na triagem o padrão linfocitário com LDH elevado e glicose baixa já deixa TB no topo das hipóteses.

Alternativa A: INCORRETA. Mycoplasma pneumoniae raramente causa derrame pleural significativo em criança; quando ocorre, o líquido costuma ser exsudativo com predominância neutrofílica ou mista, glicose e pH habitualmente preservados, sem a forte linfocitose descrita. Portanto o padrão apresentado (78% linfócitos, glicose baixa, pH 7,15) não é típico de Mycoplasma.

Alternativa B: CORRETA. Mycobacterium tuberculosis é a explicação mais compatível: derrame pleural exsudativo com predomínio linfocitário é a marca registrada da tuberculose pleural. Glicose baixa e pH ácido podem ocorrer, especialmente em pleurites mais intensas, e LDH elevado confirma o caráter exsudativo e inflamatório do processo. Em crianças, o derrame tuberculoso pode não ser volumoso, mas tem essa combinação celular e bioquímica que casa bem com TB.

Alternativa C: INCORRETA. Staphylococcus aureus provoca empiema e parapneumonia complicada com líquido purulento, neutrofilia marcante, contagem celular muito alta, glicose muito baixa e pH frequentemente <7,2. A baixa contagem de células nucleadas (122) e a predominância linfocitária tornam S. aureus uma causa improvável nesse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de parapneumônico/empiema clássico, mas também gera líquido com forte predomínio neutrofílico, aspecto purulento, pH e glicose bem reduzidos e elevada celularidade. O padrão linfocitário descrito afasta pneumococo como etiologia preferencial.

Alternativa E: INCORRETA. Streptococcus pyogenes (grupo A) segue a mesma lógica das outras bactérias piogênicas: quadro agudo com neutrófilos predominando, alta celularidade e parâmetros bioquímicos compatíveis com empiema. Não se enquadra no perfil linfocitário apresentado.

Resposta: Alternativa B