Dica do autor: Fibromiomas uterinos são lesões benignas comuns e a indicação terapêutica depende basicamente de três eixos: localização (cavitária versus intramural/subseroso), sintomas (sangramento, dor, infertilidade) e desejo de preservação uterina/fertilidade. Quando há abaulamento endometrial por um nódulo, isso sugere componente submucoso (mesmo que a maior parte seja intramural) — e é esse componente que causa hipermenorreia e dismenorreia. O pulo do gato é bater o olho e saber que, se o sintoma principal é sangramento por compromisso da cavidade, a terapia deve atacar a porção intracavitária com menor agressão possível ao miométrio. A histeroscopia operatória (resecação/histeroscopia com loop ou morcelador bipolar conforme técnica local) é a técnica de eleição para miomas com componente submucoso, por preservar o útero, ser minimamente invasiva e permitir recuperação rápida. Para nódulos grandes ou com grande porção intramural que inviabilizem a ressecção completa por via histeroscópica, pode-se planejar ressecções em tempo(s) cirúrgicos ou recorrer a abordagem laparoscópica/aberta, mas isso não é a primeira escolha quando há protrusão na cavidade e paciente jovem que provavelmente quer preservar a fertilidade. Embolização é boa para reduzir sangramento e volume em pacientes que não desejam mais gestação; já anticoncepcional contínuo ameniza sangramento, mas não resolve a causa estrutural quando o mioma é volumoso e sintomático. Na prática: miomectomia histeroscópica quando há componente intracavitário significativo — e essa é a conduta mais adequada aqui.

Alternativa A: CORRETA. Miomectomia via histeroscópia é a escolha correta porque o quadro descreve um nódulo com abaulamento endometrial, ou seja, com componente submucoso/protrusivo para a cavidade, responsável pela hipermenorreia e dismenorreia. A histeroscopia operatória remove diretamente a porção intracavitária, corrige o sangramento, preserva o útero e tem menor morbidade quando comparada a abordagens abdominais. Mesmo para miomas volumosos, quando há porção intracavitária significativa, é a via preferencial; pode ser planejada ressecção em uma ou mais etapas conforme a extensão.

Alternativa B: INCORRETA. Embolização arterial uterina reduz fluxo e pode diminuir volume e sangramento, mas não é a primeira opção em mulher jovem com provável desejo reprodutivo e com mioma com componente intracavitário. Além disso, a embolização não remove o componente intracavitário que está abaulando e responsável pelo sangramento e pela dor; há maior risco de impactar a fertilidade e haver necessidade posterior de tratamento cirúrgico.

Alternativa C: INCORRETA. Miomectomia por videolaparoscopia é indicada quando o mioma é predominantemente intramural ou subseroso acessível pela cavidade abdominal. No caso apresentado, o sintoma e o exame sugerem componente submucoso com abaulamento endometrial — aí a via endocavitária (histeroscopia) é mais direta e menos invasiva. A via laparoscópica reservar-se-ia para quando a histeroscopia não for viável ou haver grande porção intramural sem protrusão.

Alternativa D: INCORRETA. Miomectomia por laparotomia (aberta) é uma opção válida em miomas muito grandes, multiplos ou quando há necessidade de reconstrução uterina extensa. Porém, é mais agressiva, com maior morbidade e tempo de recuperação. Em mulher jovem com componente submucoso evidente, optar por laparotomia como primeira linha seria exagerado; prefira histeroscopia quando possível.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoncepcional combinado em regime contínuo pode reduzir sangramento menstrual e aliviar sintomas, mas não trata a lesão estrutural grande que está causando o quadro (nódulo com abaulamento endometrial de ~7 cm). É medida conservadora temporária ou para pacientes que não desejam cirurgia, não é a conduta mais adequada para um mioma sintomático volumoso em mulher jovem que provavelmente busca preservação uterina e resolução definitiva dos sintomas.

Resposta: Alternativa A