Dica do autor: Na prática clínica com adolescentes, o pulo do gato é saber diferenciar atraso puberal de simplesmente não ter alcançado a menarca ainda. A menarca costuma ocorrer, em média, cerca de 2 a 2,5 anos após o início do desenvolvimento mamário (thelarca). A classificação de Tanner é nossa régua: M3 e P3 indicam puberdade em progressão ativa — ou seja, há estimulação estrogênica e atividade ovulatória ainda em maturação. Além disso, crescimento compatível com percentil 60 e ausência de sinais de virilização, dor cíclica ou alterações de crescimento sustentam que se trata de desenvolvimento puberal normal. Investigações laboratoriais e de imagem só são indicadas quando há sinais de puberdade interrompida, ausência de progressão por mais de 2 anos, ausência completa de caracteres sexuais secundários em idades em que deveriam estar presentes, suspeita de anomalia anatômica (por exemplo, amenorreia com ausência de útero), sinais de hiperandrogenismo, baixa estatura desproporcional ou história que sugira causa sistêmica. No caso apresentado, o melhor é orientar, tranquilizar e acompanhar clinicamente o desenvolvimento, explicando o tempo esperado para a menarca e agendar seguimento para avaliar progressão puberal.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar dosagens hormonais e encaminhar para centro de referência não é o primeiro passo aqui. Esses exames são indicados quando há suspeita de disfunção gonadal, puberdade precoce ou tardia, ou sinais clínicos alarmantes (ausência de progressão puberal por >2 anos, baixa estatura, virilização). Nesta adolescente, há sinais claros de puberdade em andamento (M3, P3) e crescimento adequado, portanto exames hormonais e referência especializada seriam excesso de intervenção e podem gerar ansiedade desnecessária.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir ultrassonografia de útero e ovários rotineiramente não está indicado quando a paciente apresenta caracteres sexuais secundários compatíveis com progressão puberal e não há sintomas sugestivos de anomalia Mülleriana (por exemplo, amenorreia primária com ausência de menstruação mas sem desenvolvimento mamário) ou dor/palpação de massa pélvica. A USG pélvica é útil em casos específicos (suspeita de agenesia uterina, hematocolpos, massa), não como exame de rotina para toda adolescente sem menarca quando o quadro clínico é coerente com puberdade normal.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de progesterona oral (desafio progestagênico) é uma ferramenta para avaliar presença de estrogênio endógeno e reserva endometrial em casos de amenorreia secundária ou para provocar sangramento de privação. Em uma menina em puberdade ativa, sem histórico de ciclos anteriores e com desenvolvimento mamário compatível, esse teste não é apropriado como exame inicial. Além disso, o teste tem indicação quando se suspeita de anovulação crônica em adolescentes já com ciclos estabelecidos ou em investigação de amenorreia prolongada, não em adolescente com menarca ainda aguardada.

Alternativa D: CORRETA. Orientar e esclarecer a paciente (e a mãe) sobre a normalidade do desenvolvimento é a conduta adequada. Explicar que a menarca pode demorar alguns anos após o início do desenvolvimento mamário, tranquilizar quanto aos percentis de crescimento e combinar seguimento ambulatorial para monitorar a progressão puberal (anotar avanço dos estádios de Tanner, crescimento em estatura e sinais de alertas). Só encaminhar ou investigar além disso se houver sinais incomuns, estagnação puberal, sintomas associados ou preocupação clínica persistente.

Resposta: Alternativa D