Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa (SVPM) é sinal de alarme: o objetivo do clínico é distinguir sangramentos benignos de lesões malignas. O pulo do gato é lembrar que a causa mais comum é a atrofia geniturinária/endometrial pela queda estrogênica — o endométrio fica fino, friável e com vasos superficiais que sangram facilmente, gerando sangramentos intermitentes e de pequena a moderada intensidade. Outros diagnósticos possíveis incluem pólipos, hiperplasias induzidas por estrogênio e carcinoma endometrial, mas esses costumam ter fatores de risco (terapia hormonal, obesidade, anovulação crônica, nuliparidade) ou alterações objetivas na imagem. Na prática, bate o olho: mulher idosa, sem TRH, multipara, exame físico sem massa e imagem prévia normal — atrofia é o palpite mais provável, mas o trabalho diagnóstico deve sempre buscar excluir neoplasia com ultrassonografia transvaginal atual e/ou biópsia endometrial quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperplasia endometrial típica costuma estar associada a exposição estrogênica crônica sem oposição (obesidade, terapia hormonal com estrogênio isolado, síndrome de ovários policísticos em idades reprodutivas, anovulação). Clinicamente gera metrorragia, mas é menos prevalente em mulheres de 70 anos sem história de TRH ou fatores de risco. Além disso, a hiperplasia costuma provocar espessamento endometrial evidente na ultrassonografia transvaginal, o que não foi relatado.

Alternativa B: CORRETA. A atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento pós‑menopausa, especialmente em mulheres sem terapia hormonal. A fisiopatologia é simples: a queda de estrogênio leva a endométrio fino e mucosa frágil com vasos superficiais que se rompem, produzindo sangramentos leves a moderados e intermitentes. O exame físico pode estar normal e a ultrassonografia prévia pode não mostrar alterações significativas. Apesar de ser a resposta mais provável, o clínico não pode relaxar — deve confirmar com investigação (TVUS atual para medir espessura endometrial; se >4 mm ou sangramento persistente, biópsia/vacuum curetagem ou histeroscopia dirigid a) para excluir malignidade.

Alternativa C: INCORRETA. Pólipo endometrial pode causar sangramento pós‑menopausa, frequentemente intermitente, mas costuma ser identificado pela ultrassonografia transvaginal (imagem focal/hiperecogenicidade) ou por histeroscopia. Em paciente com imagem prévia recente considerada normal e sem sinais locais ao exame, pólipo é menos provável que a atrofia. Ainda assim, pólipos só são definitivamente excluídos após avaliação imaginológica e, se necessário, histeroscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Adenocarcinoma do endométrio é a causa mais temida de SVPM e sempre deve ser investigado, mas não é a hipótese mais provável nesse caso específico: falta história de fatores de risco claros e houve exame e imagens prévias sem alterações. Além disso, multiparidade é um fator protetor. Isso não quer dizer que a neoplasia esteja descartada — qualquer SVPM exige avaliação com TVUS e, se indicados (espessura ≥4 mm, sangramento persistente ou alteração à TVUS), biópsia endometrial ou histeroscopia diagnóstica para excluir câncer.

Resposta: Alternativa B