Dica do autor: O quadro descreve choque séptico: infecção documentada (pielonefrite), sinais de hipoperfusão (confusão, lactato arterial elevado) e hipotensão persistente apesar de expansão volêmica inicial. O objetivo imediato é restaurar a pressão de perfusão e corrigir a vasodilatação patológica: para isso, o pulo do gato é iniciar vasopressor, preferencialmente noradrenalina, para atingir PAM ≥ 65 mmHg e melhorar o débito tecidual. Antes de sair correndo com outras intervenções, entenda que a reposição volêmica deve ser orientada pela resposta clínica e por parâmetros de volemia; se já houve reposição e a pressão não responde, a terapia vasoativa é prioridade. Corticosteroide entra como coadjuvante apenas quando, mesmo com volemia adequada e noradrenalina, o paciente continua instável. Transfusão tem limiar claro: em choque séptico, a transfusão rotineira só é indicada com Hb abaixo de 7 g/dL, salvo exceções (isquemia ativa, sangramento, doença coronariana grave). Fique ligado: iniciar noradrenalina precocemente reduz tempo de hipotensão e melhora perfusão; pode ser administrada por acesso periférico temporariamente até colocação de cateter central, e deve ser titulada à resposta (meta PAM ≈ 65 mmHg).

Alternativa A: CORRETA. A paciente permanece hipotensa (PA 62/40 mmHg) apesar de expansão volêmica inicial e já recebeu a primeira dose de antibiótico — ou seja, está em choque séptico com hipoperfusão (lactato 3,2 mEq/L). A noradrenalina é o vasopressor de escolha por sua ação α predominante (aumenta resistência vascular e PAM) e efeitos β moderados (ajuda manutenção da FC e débito). Deve ser iniciada precocemente e titulada para PAM ≥ 65 mmHg. Em prática, para paciente de ~50 kg começa-se com baixas doses e aumenta conforme resposta; acesso periférico grande-bore pode ser usado temporariamente enquanto se instala cateter central. Por isso esta é a conduta correta imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Hidrocortisona pode ser útil em choque séptico que permanece dependente de vasopressor apesar de reposição volêmica adequada e escalonamento de noradrenalina (choque refratário). Não é medida inicial imediata no primeiro momento em que se observa hipotensão: primeiro faz-se reposição de volume e inicia vasopressor. Só considerar corticoide se, mesmo com noradrenalina em doses moderadas/altas e volemia adequada, a hipotensão persiste.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir expansão com soro fisiológico sem reavaliar a resposta e a condição de volemia não é a melhor escolha aqui. O enunciado informa que já houve expansão volêmica e a paciente continua hipotensa; o tempo de enchimento capilar está normal, sugerindo que o problema principal é vasodilatação e não falta absoluta de volume. A conduta é reassessão hemodinâmica (eco, variação de débito, ultrassom), mas, na prática imediata, iniciar noradrenalina é a prioridade.

Alternativa D: INCORRETA. Transfusão de concentrado de hemácias não é indicada rotineiramente com Hb 8,7 g/dL em choque séptico. O limiar usual para transfusão em pacientes críticos com sepse é Hb < 7 g/dL, salvo situações especiais (isquemia miocárdica, sangramento ativo, anemia sintomática refratária). Aqui o foco é corrigir a hipotensão com vasopressor, não transfundir de imediato.

Resposta: Alternativa A