Dica do autor: a escolha do tratamento para cálculo ureteral proximal depende principalmente de alguns fatores: tamanho do cálculo, localização, repercussão sobre o trato urinário, probabilidade de eliminação espontânea e eficácia esperada de cada método. Quando o cálculo mede 1,2 cm, já estamos diante de uma pedra com baixa chance de eliminação espontânea, e a presença de hidronefrose mostra que há repercussão obstrutiva, o que reforça a necessidade de tratamento ativo.

Nos cálculos proximais pequenos, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque pode ser considerada em alguns cenários. No entanto, à medida que o cálculo se aproxima ou ultrapassa 1 cm, sua eficácia tende a cair em comparação com métodos endoscópicos, especialmente quando se busca maior taxa de resolução em menor número de intervenções. Nesses casos, a ureterorrenolitotripsia flexível costuma ser uma opção muito bem indicada, pois permite acessar adequadamente o ureter proximal e, se necessário, o sistema pielocalicial, com boa taxa de sucesso.

Alguns pontos ajudam a organizar o raciocínio:

• 1,2 cm é um cálculo relativamente grande para tentativa de eliminação clínica.
• Hidronefrose indica repercussão obstrutiva e favorece tratamento intervencionista.
• Cálculos do ureter proximal são mais bem abordados, em muitos casos, com ureteroscopia flexível.
• A tansulosina tem papel na expulsão medicamentosa de cálculos menores, especialmente distais, e não resolve adequadamente esse cenário.

A distinção entre ureteroscopia semirrígida e flexível também é importante. A semirrígida funciona melhor para ureter distal e parte do ureter médio. Já para o ureter proximal, sobretudo em cálculo maior, a flexível costuma oferecer melhor acesso e manejo técnico. Por isso, entre as alternativas, ela representa a melhor conduta.

Alternativa A: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque pode ser usada em alguns cálculos proximais, mas para um cálculo de 1,2 cm com hidronefrose não é, entre as opções, a estratégia de maior efetividade.

Alternativa B: INCORRETA. A terapia medicamentosa com tansulosina não é adequada como conduta principal para cálculo proximal de 1,2 cm com repercussão obstrutiva. A chance de eliminação espontânea é baixa.

Alternativa C: INCORRETA. A ureterorrenolitotripsia semirrígida não é a melhor opção para cálculo de ureter proximal, porque o acesso costuma ser tecnicamente menos favorável do que com o aparelho flexível.

Alternativa D: CORRETA. A ureterorrenolitotripsia flexível é a melhor conduta entre as alternativas, por oferecer melhor abordagem para cálculo ureteral proximal de 1,2 cm, especialmente na presença de hidronefrose.

Resposta: Alternativa D