Dica do autor: O pulo do gato ao analisar um traçado em ritmo rápido é primeiro identificar se há ondas atriais organizadas ou um padrão totalmente desorganizado. No flutter atrial clássico vemos ondas em serra (flutter waves) mais visíveis em derivações inferiores (DII, DIII, aVF), com frequência atrial próxima de 300/min. O ventriculo responde com uma razão fixa quando o nó AV bloqueia parte desses impulsos — as razões 2:1, 3:1 ou 4:1 são comuns. Bater o olho: ritmo ventricular regular + ondas atriais em “serrote” e distância fixa entre QRSs sugere flutter com bloqueio AV. Já a fibrilação atrial tem Irregularmente irregular e ausência de ondas P organizadas. Taquicardias ventriculares mostram QRS largos e geralmente dissociação AV; taquicardias supraventriculares com condução rápida terão QRS estreito, mas sem o padrão em serra típico do flutter.

Alternativa A: CORRETA. O traçado demonstra ondas atriais organizadas em padrão “serrote” bem típico de flutter atrial, com frequência atrial em torno de 300/min. Observa-se ritmo ventricular regular e uma razão fixa entre ondas F e QRS que corresponde a 4:1 (a cada quatro ondas de flutter há um QRS). A relação entre a alta frequência atrial e uma resposta ventricular mais lenta e regular é exatamente o que define flutter com bloqueio AV 4:1.

Alternativa B: INCORRETA. Fibrilação atrial apresenta base elétrica desorganizada e ritmo ventricular irregularmente irregular, sem ondas em serra bem definidas. Se fosse fibrilação atrial com resposta ventricular elevada esperaríamos irregularidade marcada dos intervalos R-R e ausência de ondas F organizadas. O traçado aqui é regular e com flutter waves, portanto não é fibrilação atrial.

Alternativa C: INCORRETA. Taquicardia ventricular monomórfica costuma mostrar QRS largos (>120 ms), morfologia ventricular consistente e muitas vezes dissociação AV. No traçado apresentado os QRS são estreitos e há evidência de atividade atrial organizada em serra com relação fixa ao QRS, o que não é compatível com TV monomórfica.

Alternativa D: INCORRETA. Taquicardia atrial com bloqueio AV 2:1 costuma apresentar ondas P visíveis com morfologia diferente das cardíacas normais e frequência ventricular tipicamente em torno de 150/min (P ≈ 300/min com 2:1 → QRS ≈ 150/min). Aqui a frequência ventricular é menor e as ondas atriais formam o típico padrão de flutter (serrated), não o padrão das P atriais isoladas encontradas numa taquicardia atrial focal com 2:1.

Alternativa E: INCORRETA. Taquicardia atrioventricular ortodrômica (reentrada nodal/por via acessória) é uma taquicardia supraventricular geralmente muito regular e rápida, com QRS estreito e frequentemente difícil de distinguir das outras TSVs, mas não mostra ondas em serra atriais a 300/min. Além disso, a frequência ventricular típica seria bem mais alta e não haveria a relação fixa 4:1 entre ondas atriais e QRS. Portanto, não é o diagnóstico adequado.

Resposta: Alternativa A