Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) agem bloqueando a transformação de angiotensina I em angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, liberação de aldosterona e reabsorção de sódio. Também elevam os níveis de bradicinina, o que explica efeitos colaterais como a tosse. Clinicamente, são fundamentais no tratamento da hipertensão, insuficiência cardíaca e na proteção renal em pacientes diabéticos, mas exigem monitorização: pressão arterial, creatinina sérica e potássio. É comum haver uma queda inicial do débito renal (aumento da creatinina) nas primeiras semanas — isso é esperado enquanto se estabelece nova hemodinâmica renal; aumentos modestos podem ser aceitáveis, mas aumentos significativos exigem investigação e, possivelmente, suspensão. Hipercalemia induzida por IECA costuma ser tratável e níveis ligeiramente elevados (até certo limite) são monitorados sem interromper automaticamente a droga. Finalmente, existem situações em que seu uso é contrário, como durante a gravidez e em estenose bilateral de artérias renais, porque a filtração glomerular nesses casos depende fortemente da angiotensina II.

Alternativa A: CORRETA. Começar com doses baixas é prática consagrada: o "pulo do gato" é iniciar devagar e subir gradativamente para minimizar risco de hipotensão sintomática, sobretudo em idosos, pacientes hipovolêmicos ou que já usam diuréticos intensos. Além disso, titulação cuidadosa ajuda a monitorar funículo renal e potássio.

Alternativa B: CORRETA. Uma elevação discreta do potássio é esperada; valores até cerca de 5,5 mEq/L costumam ser toleráveis com monitorização e correção de causas reversíveis (dieta, diuréticos poupadores de potássio, suplementos). Obviamente, níveis persistentemente mais altos ou sintomáticos exigem medidas corretivas e possivelmente suspensão temporária.

Alternativa C: CORRETA. A tosse seca e persistente é um efeito adverso clássico dos IECAs, relacionado ao acúmulo de bradicinina e substâncias inflamatórias nas vias aéreas. Pode ser muito incômoda e é uma das principais razões para troca para um BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação erra no limiar citado. Na prática, um aumento de creatinina até cerca de 30% do valor basal após iniciar IECA é geralmente aceitável e não impõe retirada imediata; já aumentos maiores exigem investigação (hipovolemia, estenose de artéria renal, interação medicamentosa) e, dependendo da gravidade e curso, suspensão. Dizer que se deve retirar apenas se a creatinina subir mais de 50% está fora do padrão de segurança clínica — esperar tanto pode expor o rim a dano desnecessário.

Alternativa E: CORRETA. IECAs são contraindicados em estenose bilateral das artérias renais (ou estenose em rim único) porque nesses casos a depuração glomerular depende da angiotensina II; bloqueá‑la pode precipitar insuficiência renal aguda significativa. Portanto, essa contraindicação é real e bem conhecida.

Resposta: Alternativa D