Nível de dificuldade: Moderado

Dica do professor: A síndrome do desconforto respiratório (SDR) do recém-nascido (RN) ou doença da membrana hialina é a expressão clínica decorrente da deficiência do surfactante alveolar associada à imaturidade estrutural dos pulmões, complicada pela má-adaptação do RN à vida extra-uterina e pela imaturidade de múltiplos órgãos.

Como a maturação do pulmão fetal guarda relação com a idade gestacional, tanto a incidência como a gravidade da doença relacionam-se diretamente com o grau da prematuridade.

Os sinais de aumento do trabalho respiratório aparecem logo após o nascimento, pioram gradativamente nas primeiras 24 horas e atingem o auge por volta de 48 horas. Nos casos de má evolução, a insuficiência respiratória se acentua com hipóxia progressiva acompanhada de deterioração do estado hemodinâmico e metabólico. Nos sobreviventes, a recuperação tem início a partir de 72 horas de vida.

O diagnóstico pode ser confirmado através de uma radiografia de tórax com aspecto típico de infiltrado retículo-granular e broncogramas aéreos.

Fatores de risco:

• Prematuridade;
• Diabetes materna;
• Sexo masculino;
• História de SDR em irmãos;
• Malformações torácicas que causam hipoplasia pulmonar (hérnia diafragmática);
• Cesárea eletiva;
• Anoxia/asfixia neonatal.

Diagnóstico:
Manifestações clínicas + história materna + radiologia sugestível.

Clínica:
Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras 72 horas, como taquipneia ou bradpneia, gemência, cianose em ar ambiente, batimento de aletas nasais, tiragem intercosta e retração esternal e crises de apneia.

Radiológico:
Na radiografia de tórax veremos a presença de broncogramas aéreos e aumento de líquido pulmonar, além da presença de infiltrado retículo-granular difuso de intensidade variada, classificada em graus:

• Grau I – leve: broncogramas aéreos mínimos, com visualização completa da área cardíaca;
• Grau II – moderado: broncogramas aéreos se estendem para fora do mediastino, mantendo a visualização completa da área cardíaca;
• Grau III – grave: broncogramas aéreos se estendem para fora do mediastino e alcançam a periferia. Nesse grau a área cardíaca torna-se pouco perceptível;
• Grau IV – opacidade total: opacificação total dos campos pulmonares, sem visualização da área cardíaca.

Manejo:
Medidas de suporte ao paciente afim de garantir a oxigenação adequada (PaO2>50 mmHg), ventilação adequada (paCO2 <50 mmHg), com administração de surfactante exógeno, manutenção térmica, calórica e hídrica.

1. Manutenção térmica: ambiente neutro como incubadoras ou berço com calor radiante e monitores acoplados são fundamentais para reduzir o consumo de oxigênio e produção de CO2.

Oferta hídrica: afim de prevenir hipovolemia, hipotensão – determinação da pressão arterial também é fundamental, e/ou choque também faz-se necessário afim de evitar vasoconstricção do leito capilar, acidose metabólica e oligúria.

• 1º dia de vida: 80 a 90 ml/kg/dia se Soro Glicosado (SG);
• 2º dia de vida: 100 ml/kg/dia de SG;
• 3º dia de vida em diante: 110 ml/kg/dia de SG, aumentando gradualmente até chegar em 150 ml/kg/dia. A reposição dos eletrólitos Sódio e Potássio faz-se necessária acrescentar ao soro de manutenção a partir do 3º dia de vida – Sódio: 3 mEq/kg/dia; Potássio: 2,5 mEq/kg/dia.

Hipocalcemia: Gluconato de Cálcio a 10% EV em doses de 20 a 60 mg/kg/dia ou 2 a 6 ml/kg/dia, mesmo que a deficiência de Cálcio seja assintomática.

Oxigenoterapia: a hipoxemia é causada principalmente pela hipoventilação, bloqueio na difusão dos gases e curto-circuito circulatório. Muitas vezes faz-se necessário oxigênio para estabilização desses pacientes em sala de parto, devendo ser controlado por Blender (misturando Oxigênio com ar), em concentração inicial de 30% para RN com menos 28 semanas e 21 a 30% em RN entre 28 e 31 semanas. Nos casos em que o RN não responde à ventilação, deve-se considerar a intubação traqueal, com necessidade de administração de surfactante exógeno.

Surfactante exógeno: sua indicação tem sido cada vez mais seletiva, atualmente sendo mais frequentemente usado em RN com hipótese diagnóstica de SDR e que necessitam de um FiO2 (fração inspirada de oxigênio) maior que 30%, intubação traqueal, em UTI neonatal ou nos que o CPAP (suporte respiratório não invasivo) falha. A dose inicial recomendada é de 200 mg/kg. Pode-se avaliar uma segunda ou terceira doses se insuficiência respiratória progressiva com requerimento de maiores concentrações de oxigênio e/ou necessidade de manutenção de intubação em ventilação mecânica – nesses casos a dose recomendada é de 100 mg/kg com intervalo de 8 horas entre as doses, sendo no máximo 3 doses até 48h após a primeira dose. Nesses casos, deve-se sempre afastar outras causas de insuficiência respiratória como persistência do canal-arterial (PCA) e pneumotórax. A via de administração é intraqueal, em dose única, de maneira contínua, evitando ocorrência de refluxo pela cênula ou pela boca, e a obstrução da cânula. Recomenda-se utilizar cânula traqueal com injetor lateral ou cânula com dispositivo para adaptação de seringa. Evitar aspirar da cânula traqueal na primeira hora após o tratamento. Existem dois métodos menos invasivos descritos, sendo o primeiro o método alemão LISA (less invasive surfactant admnistration – administração de surfactante menos invasivo), no qual enquanto o RN está no CPAP, se usa um cateter de fino calibre e flexível posicionado na traqueia usando laringoscopia e fórceps de Magill. O segundo é o método australiano MIST (minimally invasive surfactante treatment – tratamento com surfactante minimente invasivo), no qual sob visualização da traqueia por laringoscopia direta se usa um cateter vascular fino e suficientemente rígido, o RN também é mantido no CPAP. Vale salientar a importância do controle radiológico após 6 horas da administração de surfactante exógeno, e monitorização contínua da oxigenação arterial através da oximetria de pulso e pela coleta de gasometria arterial da 1ª a 6ª hora subsequente.

A prevenção principal não apenas da SDR, como de outras doenças neonatais, é o pré-natal adequado e prevenção da prematuridade. O uso de corticoides antenatais pode ajudar na diminuição da incidência e gravidade da SDR. O prognóstico desses RNs relaciona-se com a gravidade da SDR, idade gestacional e se as técnicas terapêuticas usadas foram adequadas. O uso de corticoide antenatal visando promover a maturação pulmonar de fetos com risco de prematuridade ao nascer é preconizado pelas diretrizes, uma vez que é a única intervenção possível para auxiliar na prevenção de desfechos respiratórios adversos que é considerada a principal causa de morbimortalidade nesses bebês. Deve ser administrado a gestantes entre 24 e 33 6/7 semanas, sempre que houver risco de parto pré-termo, incluindo gestações múltiplas e ruptura prematura de membranas (RPMO). Resposta correta, letra C.