Dica do autor: A prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial (FA) se baseia na avaliação do risco embolígeno individual pelo escore CHA2DS2-VASc e na avaliação do risco de sangramento. O foco é anticoagular quando o risco embólico supera o risco hemorrágico. Os anticoagulantes orais diretos (NOACs: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana, edoxabana) mostraram eficácia semelhante ou superior aos antagonistas da vitamina K (AVK) na prevenção de AVC isquêmico em FA não valvar, com perfil de segurança favorável (menor risco de sangramento intracraniano). Porém, sua indicação é condicionada: são para FA não valvar, com indicação segundo CHA2DS2-VASc, e com função renal compatível — pois os NOACs têm eliminação renal variável e exigem ajuste de dose ou são contraindicados em insuficiência renal grave. Próteses valvares mecânicas e estenose mitral reumática moderada-grave constituem situações em que os NOACs não são recomendados; nesses casos os AVK continuam sendo o padrão. Importante: o tipo de FA (paroxística, persistente ou permanente) por si só não define a necessidade de anticoagulação — anticoagula-se conforme o escore de risco, já que a FA paroxística tem risco embólico comparável às demais formas.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que não há necessidade de anticoagular pacientes com FA paroxística é um erro clássico. A forma paroxística não garante baixo risco tromboembólico: a decisão deve ser tomada com base no CHA2DS2-VASc. Paciente com score indicativo de anticoagulação deve receber tratamento independentemente de a FA ser paroxística, persistente ou permanente.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que os NOACs podem ser administrados em insuficiência renal grave é enganoso. Os NOACs têm depuração renal importante; muitos exigem ajuste de dose e a maioria é contraindicada em insuficiência renal grave ou em diálise. Em casos de função renal muito reduzida é preferível o uso de AVK ou avaliação especializada — além de monitorar a depuração de creatinina antes e durante o uso.

Alternativa C: INCORRETA. NOACs não estão indicados para portadores de próteses valvares mecânicas. Estudos demonstraram risco aumentado (pior desfecho hemorrágico e trombótico) quando comparados aos AVK em válvulas mecânicas; por isso, anticoagulação com antagonistas da vitamina K permanece como escolha obrigatória nesses pacientes. Para biopróteses a situação é distinta e pode haver uso de NOACs em determinadas circunstâncias, mas não nas mecânicas.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa resume corretamente a indicação prática: os NOACs são alternativa aos AVK em fibrilação atrial não valvar quando há indicação para anticoagulação (por exemplo, CHA2DS2-VASc maior ou igual a 2) e desde que não exista insuficiência renal grave ou outra contraindicação. Lembre-se de ajustar doses conforme função renal e interação medicamentosa, e de avaliar risco hemorrágico antes de instaurar a terapia.

Resposta: Alternativa D