Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico que ocorre sem foco intra-abdominal cirúrgico passível de correção. O mecanismo mais importante é a translocação bacteriana a partir do trato intestinal para o espaço peritoneal, favorecida por alterações da imunidade local e sistêmica em pacientes com cirrose e ascite. Na prática, o diagnóstico é clínico-laboratorial: paracentese diagnóstica com contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm3 é o ponto de corte para indicar tratamento empírico, mesmo que a cultura ainda esteja pendente. As culturas do líquido ascítico são muitas vezes monomicrobianas; para melhorar a sensibilidade, recomenda-se inocular uma amostra diretamente em frascos de hemocultura no leito. Em adultos, enterobactérias gram‑negativas (E. coli, Klebsiella) são as mais frequentes; em crianças, Streptococcus pneumoniae tem papel mais importante. O pulo do gato na rotina: diante de quadro atípico (título de PMN persistentemente elevado, resposta inadequada à terapia ou cultura polimicrobiana) deve-se suspeitar de peritonite secundária e investigar foco intra-abdominal com imagem e, se necessário, cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. A própria definição de PBE implica ausência de causa intra‑abdominal que exija intervenção cirúrgica. Se houver evidência de órgão perfurado, abscesso ou coleção com comunicação intestinal, trata‑se de peritonite secundária, não de PBE. Fique ligado: achados que sugerem secundária incluem líquido ascítico com flora polimicrobiana, níveis muito altos de glicose consumida ou lactato desproporcional, e piora clínica apesar de antibioticoterapia adequada.

Alternativa B: CORRETA. Em pacientes adultos com cirrose, as enterobactérias gram‑negativas, sobretudo Escherichia coli e Klebsiella, são os patógenos mais comuns na PBE. Em crianças, especialmente em lactentes e pré‑escolares, Streptococcus pneumoniae é mais frequentemente relacionado. A PBE costuma ser monomicrobiana, o que explica a eficácia inicial de cefalosporinas de 3ª geração (ex.: cefotaxima, ceftriaxona) como terapia empírica em muitos cenários; porém, em casos nosocomiais ou com risco de organismos resistentes, é preciso ampliar a cobertura conforme cultura e perfil local.

Alternativa C: INCORRETA. O líquido ascítico na PBE tipicamente mostra crescimento monomicrobiano quando positivo. A presença de múltiplos microorganismos sugere fortemente peritonite secundária por perfuração ou coleção intra‑abdominal. Portanto, flora polimicrobiana não é característica da PBE e deve acender o alerta para investigação cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. O limiar diagnóstico aceito para PBE é de 250 PMN/mm3 ou mais no líquido ascítico. Valores inferiores tornam improvável a PBE; quando há cultura positiva com PMN < 250 fala‑se em bacterascite assintomática, situação que tem condutas específicas (nem sempre requer antibiótico imediato). Então, menos que 250 PMN não é uma característica da PBE estabelecida.

Resposta: Alternativa B