Dica do autor: Na pancreatite aguda de origem biliar, o cerne do manejo é o suporte hemodinâmico e a identificação precoce de complicações que mudam a conduta. A maioria dos pacientes com pancreatite biliar leve evolui bem com hidratação, controle da dor e monitorização; nesses casos a colecistectomia durante a mesma internação, quando o paciente estiver estável, evita recidivas. Já a intervenção pancreática (abordagens endoscópicas, percutâneas ou cirúrgicas) é indicada quando há complicações: obstrução biliar persistente ou colangite demanda colangiopancreatografia endoscópica terapêutica; necrose pancreática pode permanecer estéril e ser manejada conservadoramente, mas quando infectada exige intervenção. Achados tomográficos têm papel decisivo: ar em coleções retroperitoneais ou dentro do parênquima pancreático sugere infecção por germes formadores de gás (ou comunicação com trato intestinal) e costuma demandar desbridamento ou drenagem mais agressiva. O pulo do gato é correlacionar o quadro clínico (sepses, falência orgânica, instabilidade) com as imagens — e aí escolher entre drenagem percutânea/endoscópica ou cirurgia aberta/minimamente invasiva, lembrando que a estratégia "step-up" (drenagem primeiro, necrosectomia só se necessário) reduz morbidade quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. "A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada o mais precocemente possível." Essa frase é exagerada e ambígua: para casos de pancreatite biliar leve, a colecistectomia durante a mesma hospitalização, assim que o paciente estiver clinicamente estável, é recomendada para prevenir recidiva. Porém, em pancreatite moderada ou grave com complicações (necrose, infecção, falência orgânica), a colecistectomia imediata pode aumentar risco e costuma ser adiada até melhora clínica. Portanto não se pode afirmar que deve ser feita "o mais precocemente possível" em todos os cenários.

Alternativa B: INCORRETA. "A Papilotomia endoscópica deve ser realizada o mais precocemente possível." A CPRE/colangiopancreatografia endoscópica é indicada de forma urgente quando há suspeita de coledocolitíase com colangite ou obstrução biliar persistente; não é mandatório em todos os pacientes com pancreatite biliar sem evidência de coledocolitíase significativa ou colangite. Fazer CPRE indiscriminadamente em todos só aumenta riscos. Ou seja: indicada precocemente quando há sinais claros de obstrução ou infecção das vias biliares, não de rotina para todo caso.

Alternativa C: INCORRETA. "Má perfusão tecidual detectada por tomografia é indicativo de tratamento cirúrgico." Tomografia que mostra áreas sem realce no pâncreas sugere necrose (má perfusão), mas necrose estéril não implica necessariamente cirurgia imediata — manejo inicial costuma ser conservador; a intervenção é reservada quando há necrose infectada ou complicações locais/ sistêmicas que não respondem a suportes e drenagens. Portanto a simples presença de má perfusão/necrose não é indicaçao imediata de cirurgia sem correlação clínica e microbiológica.

Alternativa D: CORRETA. "Presença de gás no retroperitônio detectado por tomografia é indicativo de tratamento cirúrgico." A presença de ar dentro de coleções retroperitoneais, do tecido pancreático ou do espaço peripancreático na tomografia é altamente sugestiva de infecção por germes produtores de gás ou de comunicação com alças intestinais — situação com alto risco de sepse. Nessas circunstâncias, a abordagem conservadora costuma ser insuficiente; é necessária intervenção para controlar a fonte: drenagem (percutânea ou endoscópica) e, dependendo da extensão, desbridamento cirúrgico. Em termos práticos, ar nas coleções muda a conduta e implica intervenção mais agressiva, ao invés de esperar apenas suporte clínico.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma das alternativas acima." Como a alternativa D está correta, esta não pode ser escolhida.

Resposta: Alternativa D