Dica do autor: Paciente com caquexia, tabagista/etilista e disfagia progressiva tem um quadro altamente sugestivo de carcinoma de esôfago avançado. Quando durante a esofagografia há passagem de contraste para as vias aéreas — com desenho da árvore brônquica à esquerda — estamos diante de fistulação esôfago-brônquica (ou traqueoesofágica), complicação grave que leva a aspiração contínua, broncopneumonia repetida e desnutrição. O manejo inicial tem dois objetivos claros: 1) interromper a comunicação entre luz esofágica e árvore aérea para reduzir aspiração; 2) restabelecer o trânsito alimentar e a qualidade de vida, sempre considerando caráter paliativo na maioria desses casos. O pulo do gato é que a conduta imediata e menos invasiva que atende ambos os objetivos é o implante de prótese esofagiana transtumoral (stent autoexpansível), que sela a fístula e permite deglutição oral. Estratégias como nutrição por gastrostomia ou terapia sistêmica podem ser complementares, mas não resolvem a entrada de conteúdo esofágico nas vias aéreas; cirurgia radical (ressecção com reconstrução) em paciente consuptivo tem morbidade e mortalidade muito altas e raramente é opção inicial. Fique ligado: em alguns casos associados a risco de obstrução ou compromisso traqueal, pode ser necessário também stent traqueal/bronquial combinado, sempre avaliando via tomografia e broncoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia e quimioterapia isoladas não são a melhor conduta a priori num caso de fístula esôfago-brônquica sintomática. Essas terapias têm efeito tardio, não vedam a fístula imediatamente e, em situações agudas, podem até piorar a necrose tecidual e agravar a fístula. Em pacientes com risco de aspiração ativa, a prioridade é vedar a comunicação; depois se avalia terapia sistêmica conforme condição clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrostomia pode ser útil para suporte nutricional quando há risco de desnutrição ou deglutição inadequada, mas não resolve o problema da aspiração através da fístula: o conteúdo orofaríngeo e o refluxo esofágico ainda podem entrar nas vias aéreas. Além disso, o paciente tem disfagia por obstrução tumoral — o stent restaura o trânsito e, ao mesmo tempo, evita a passagem para o brônquio.

Alternativa C: CORRETA. A prótese esofagiana transtumoral (stent autoexpansível) é a conduta paliativa de escolha para fístulas malignas sintomáticas: sela a comunicação, permite reintrodução da alimentação oral e reduz episódios de aspiração e pneumonia. É um procedimento pouco invasivo, de rápida resolução sintomática, e indicado em pacientes consuntivos que não suportariam cirurgia curativa.

Alternativa D: INCORRETA. Confecção de tubo gástrico retroesternal (reconstrução por esofagectomia com encaminhamento gástrico) é cirurgia maior, com alta morbidade, contraindicação em paciente caquéxico e com doença avançada. Não é a primeira opção em fase paliativa e aguda de fístula com aspiração.

Alternativa E: INCORRETA. Há conduta adequada entre as opções: a prótese esofagiana transtumoral, portanto "nenhuma" não é correta.

Resposta: Alternativa C