Dica do autor: A hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma é uma emergência neurológica cuja apresentação clássica é a chamada "pior cefaleia da vida", muitas vezes acompanhada de náuseas, vômitos, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência. O pulo do gato no atendimento é saber que o diagnóstico exige correlação clínica com exames: a tomografia não contrastada é muito sensível nas primeiras horas, mas essa sensibilidade cai com o passar dos dias, de modo que um TC normal não fecha o caso quando a suspeita clínica é alta — aí entra a punção lombar para identificar hemácias ou xantocromia. Cefaleias sentinela (pequenos sangramentos prévios) ocorrem, mas não em todos os pacientes; servem como alerta para um aneurisma instável. Entre as complicações, o vasoespasmo com isquemia cerebral tardia (dias 3–14) é a principal causa de déficit neurológico evitável e o que mais preocupa em termos de morbidade, embora hidrocefalia aguda seja também frequente no período inicial e exija manejo imediato. Quanto ao déficit do terceiro nervo craniano, aneurismas da artéria comunicante posterior podem comprimir o nervo e causar paralisia oculomotora isolada, tipicamente com envolvimento pupilar — esse achado é um sinal de alerta para aneurisma sacular e pede investigação neurovascular urgente. Por fim, a nimodipina é usada para reduzir o risco de déficit por vasoespasmo e é prescrita por um período prolongado (rotineiramente por cerca de 21 dias), e não apenas por uma semana.

Alternativa A: INCORRETA. Um TC de crânio sem contraste com aspecto normal não exclui HSA quando a suspeita clínica é forte. A sensibilidade do TC é alta nas primeiras horas após a hemorragia, mas diminui com o tempo, e hemorragias pequenas ou tardias podem não ser detectadas. Nesses casos, a punção lombar procurando hemácias ou xantocromia continua sendo o método complementar clássico para confirmar HSA. Ou seja: não adianta "bater o olho e saber" — se a história for compatível, siga a investigação.

Alternativa B: CORRETA. A compressão do III par por aneurismas da artéria comunicante posterior é bem descrita e pode cursar com paralisia isolada do nervo oculomotor, frequentemente com comprometimento pupilar (midríase) devido à compressão das fibras pupilares periféricas. Esse quadro pode ocorrer sem outros sinais de HSA inicialmente e deve levantar suspeita imediata de aneurisma sacular que pode se comportar de forma instável; por isso, investigação neurovascular urgente é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Nem todos os pacientes com HSA têm cefaleia sentinela. Esse sintoma ocorre em uma proporção dos casos (episódios menores de sangramento prévio), mas afirmar que ocorre em todos é exagero. A presença de cefaleia sentinela deve aumentar a vigilância, mas a ausência dela não afasta o risco.

Alternativa D: INCORRETA. Hidrocefalia é uma complicação importante e relativamente comum, especialmente no período agudo, e pode levar à queda do nível de consciência exigindo derivação ventricular. No entanto, a principal complicação neurológica que determina morbidade tardia após HSA é o vasoespasmo com isquemia cerebral (delayed cerebral ischemia). Portanto, não se pode dizer que a hidrocefalia seja a complicação neurológica mais comum em termos de impacto clínico.

Alternativa E: INCORRETA. O bloqueador de canais de cálcio mais usado para reduzir o risco de déficit por vasoespasmo é a nimodipina, administrada sistemicamente por via oral ou via enteral; a prática consolidada é seu uso por período prolongado, tipicamente por cerca de 21 dias, e não por apenas 7 dias.

Resposta: Alternativa B