Dica do autor: O pulo do gato para entender alterações da creatinina sérica é separar as três dimensões que a determinam: produção (geralmente proporcional à massa muscular, mas aumenta muito em rabdomiólise ou convulsões), depuração glomerular (TFG) e secreção tubular proximal (pequena fração da eliminação renal, mas relevante). Um aumento da creatinina pode refletir: 1) redução da TFG (pré‑renal, renal ou pós‑renal), 2) maior produção (por lesão muscular ou conversão aumentada de creatina) ou 3) redução da secreção tubular (fármacos que competem/inibem a secreção, como cimetidina e trimetoprima) — nesse caso a TFG real pode estar inalterada. Assim, para dizer que a elevação da creatinina é explicada apenas por redução da TFG, precisamos excluir causas de aumento de produção e interferência na secreção tubular. Em uma contração volumétrica aguda por diarreia grave o mecanismo é classicamente prerrenal: queda do débito e perfusão renal leva exclusivamente à queda da TFG, sem aumento da produção de creatinina nem ação de fármacos que alterem secreção. Já convulsões e rabdomiólise, certos medicamentos e obstrução urinária introduzem outros mecanismos que explicam a elevação da creatinina além da simples queda de TFG.

Alternativa A: INCORRETA. A cimetidina inibe a secreção tubular de creatinina no túbulo proximal, elevando a creatinina sérica sem uma redução verdadeira da TFG. Ou seja, a creatinina sobe por menor eliminação tubular ativa, não por queda real da filtração glomerular — por isso o aumento não é explicado apenas pela redução da TFG.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente diabético com bexiga neurogênica tende a ter retenção urinária e risco de obstrução crônica ou aguda (mecanismo pós‑renal) e também maior risco de pielonefrite/lesão renal estrutural. Nessa situação a elevação da creatinina pode refletir obstrução ou dano parenquimatoso, não apenas uma queda isolada da TFG por hipoperfusão.

Alternativa C: INCORRETA. Convulsões prolongadas (estado epiléptico) causam lesão muscular e aumento da liberação de creatina e creatinina (e às vezes rabdomiólise com mioglobina) — logo a creatinina sérica pode subir por aumento da produção além de eventuais alterações hemodinâmicas. Portanto não é causada apenas por redução da TFG.

Alternativa D: CORRETA. Na contração severa do volume extracelular por diarreia importante o mecanismo predominante da elevação da creatinina é a redução da perfusão renal com queda da TFG (pré‑renal). Não há aumento de produção de creatinina nem interferência medicamentosa na secreção tubular na própria síndrome da desidratação aguda, então o aumento da creatinina pode ser explicado apenas pela redução da TFG.

Alternativa E: INCORRETA. Trimetoprima inibe a secreção tubular de creatinina de forma semelhante à cimetidina, elevando a creatinina sérica sem reduzir realmente a TFG. Assim o aumento observado não é explicado unicamente por queda da filtração glomerular.

Resposta: Alternativa D