Dica do autor: Sopros são avaliados por timbre, tempo e localização — o pulo do gato é conseguir distinguir um sopro de ejeção (crescendo-decrescendo) de um sopro holossistólico. Frêmito (thrill) significa sopro muito intenso (geralmente ≥ grau 4/6) transmitido à parede torácica. Sopro sistólico em região mesocárdica, intenso e com frêmito, costuma refletir obstrução ao escoamento ventricular direito quando o foco está no bordo esternal esquerdo superior/médio: o padrão clássico é o sopro de estenose pulmonar — sopro de ejeção, áspero, máximo em 2.º espaço intercostal esquerdo, que pode irradiar para o dorso e vir acompanhado de frêmito quando é bem intenso. Para bater o olho e saber: se o sopro é contínuo (máquina), pense em canal arterial; se é holossistólico em borda esternal baixa, pense em CIV; se há discrepância de pulsos e pressão entre membros, coarctação entra na roda. Além disso, sopros direitos tendem a aumentar com inspiração.

Alternativa A: INCORRETA. Comunicação interventricular produz um sopro holossistólico, áspero, geralmente mais audível na borda esternal esquerda baixa (mesocárdio inferior / paraesternal inferior) e pode ter frêmito se for grande e de alta velocidade. A diferença-chave é o caráter holossistólico (sem o crescendo-decrescendo típico de uma estenose de via de saída) e a localização mais baixa. Portanto, a descrição do enunciado — sopro sistólico tipo ejeção intenso no mesocárdio superior com frêmito — não é a apresentação clássica de CIV.

Alternativa B: INCORRETA. Persistência do canal arterial cursa com sopro contínuo em máquina, com componente tanto sistólico quanto diastólico, máximo na região infraclavicular esquerda e frequentemente audível também na área axilar. Não é um sopro estritamente sistólico. Mesmo que possa haver irradiação e intensidade variável, o caráter contínuo/diastólico é o que mais a distingue do quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Coarctação da aorta pode cursar com sopro sistólico interescapular devido ao fluxo colateral, e às vezes há sopro em foco torácico, mas o achado-chave é a diferença de pulso/pressão entre membros superiores e inferiores e claudicação intermitente em crianças maiores. Não é típico que o primeiro sinal seja um sopro sistólico 4/6 no mesocárdio com frêmito; além disso, o local e o contexto clínico diferenciam coarctação de uma estenose pulmonar isolada.

Alternativa D: CORRETA. Estenose pulmonar caracteriza-se por sopro sistólico de ejeção, áspero, mais audível no foco pulmonar (2.º espaço intercostal esquerdo), que pode ser bem intenso (grau ≥4/6) e vir acompanhado de frêmito. É um sopro de saída do ventrículo direito; frequentemente há clique de ejeção e o som pode intensificar com inspiração. Bater o olho: sopro de ejeção no bordo esternal esquerdo superior + frêmito = estenose pulmonar na cabeça do checklist.

Resposta: Alternativa D