Dica do autor: Hemorragia varicosa em hipertensão portal é emergência: o objetivo imediato é estancar o sangramento e reduzir o risco de ressangramento e morte. Além das medidas de suporte (reposição volêmica criteriosa, antibiótico profilático e correção de coagulopatia quando indicada), a estratégia que mais reduz ressangramentos é a combinação de terapia vasoativa nas primeiras 24–72 horas com endoscopia terapêutica precoce (idealmente nas primeiras 12 horas após estabilização). Para varizes esofágicas, a ligadura elástica (band ligation) é o padrão-ouro endoscópico por oferecer hemostasia eficaz e menor taxa de complicações em comparação com escleroterapia. Entre os fármacos vasoativos, a terlipressina (análoga da vasopressina) é a droga preferencial quando disponível: provoca vasoconstrição esplâncnica, reduz fluxo portal e mostrou redução de mortalidade e de ressangramentos. Somatostatina e octreotideo são alternativas eficazes (principalmente octreotideo em muitos serviços), mas, em protocolos nacionais, terlipressina costuma ser considerada a primeira escolha. Fique ligado: medidas como clips metálicos, termoterapia local e iniciar betabloqueador não seletivo na fase aguda não são o pulo do gato para controle inicial; betabloqueador é para profilaxia secundária, em associação com EVL, quando o paciente estiver estabilizado.

Alternativa A: CORRETA. Ligadura elástica + terlipressina é a combinação indicada para diminuir ressangramento em hemorragia varicosa aguda. A ligadura endoscópica controla a fonte hemorrágica nas varizes esofágicas com maior eficácia e menos complicações que a escleroterapia. A terlipressina, administrada o quanto antes, reduz o fluxo portal por vasoconstrição esplâncnica, aumentando a taxa de controle inicial e diminuindo mortalidade e recaídas no curto prazo. Por isso, bater o olho: é a dupla que a maioria dos protocolos prioriza para manejo inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Escleroterapia + octreotideo: cada componente tem papel, mas não é a melhor combinação. A escleroterapia foi utilizada historicamente, mas tem maior taxa de complicações (ulceração, estenose) e menor eficácia a longo prazo frente à ligadura elástica para varizes esofágicas. Octreotideo (análogo de somatostatina) é uma alternativa vasoativa válida e muito usada, especialmente onde terlipressina não está disponível, mas a combinação proposta não representa a primeira escolha atual para reduzir ressangramentos quando terlipressina e ligadura estão disponíveis.

Alternativa C: INCORRETA. Clampeamento metálico e somatostatina: "clampeamento metálico" (um clip endoscópico) não é técnica de escolha para varizes, que são vasos de grande calibre e com parede alterada — clips não controlam hemorragia varicosa de forma confiável. Somatostatina (ou octreotideo) tem ação vasoativa útil, mas, isoladamente, e conjugada a clips metálicos, não é a estratégia recomendada. Para sangramento maciço por varizes existem medidas de resgate, como balão de Sengstaken-Blakemore ou stent esofágico autoexpansível coberto, mas isso é outra história, de última instância.

Alternativa D: INCORRETA. Termoterapia e terlipressina: termoterapia (coagulação térmica) não é abordagem adequada para varizes esofágicas, pois a lesão térmica pode não alcançar o controle do sangramento em vaso varicoso e aumenta risco de complicações. A terlipressina isolada ajuda, mas a combinação com termoterapia não é a recomendada para diminuir ressangramento; o ideal é vasoativo mais ligadura elástica.

Alternativa E: INCORRETA. Ligadura elástica e propranolol: a ligadura elástica está certíssima como terapia endoscópica, mas o propranolol (betabloqueador não seletivo) não é droga de escolha na fase aguda para controlar sangramento. Betabloqueadores são fundamentais na profilaxia secundária — geralmente combinados com EVL após estabilização —, mas seu uso inicial em sangramento agudo não substitui os agentes vasoativos como terlipressina e pode ser prejudicial se iniciado na fase hipovolêmica ou instável.

Resposta: Alternativa A