Dica do autor: O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é baseado na integração da probabilidade clínica pré-teste, exames laboratoriais e exames de imagem. Em pacientes de alto risco (instabilidade hemodinâmica ou forte suspeita clínica), a conduta imediata prioriza a estabilização e o início da terapia específica quando indicado, sem aguardar exames complementares demorados. A cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) classifica-se por achados de perfusão e ventilação: um defeito de perfusão com ventilação preservada (mismatch) é sugestivo de embolia, enquanto defeitos concordantes ventilação–perfusão tornam o diagnóstico menos provável. Hoje, a angiotomografia pulmonar (TCPA) é o exame de imagem de escolha na maioria dos centros, mas a V/Q ainda é útil em situações como alergia ao contraste, insuficiência renal ou gestação. O D-dímero tem excelente valor preditivo negativo em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica, mas perde utilidade em alta probabilidade — um D-dímero normal não afasta o diagnóstico nesses casos. Quanto ao anticoagulante inicial, em paciente de alto risco ou instável costuma-se preferir heparina não fracionada EV (pela rapidez de reversão e possibilidade de trombólise), enquanto as heparinas de baixo peso molecular SC são usadas para terapia inicial em pacientes estáveis, com esquemas e doses padronizadas conforme peso e função renal.

Alternativa A: CORRETA. A presença de defeitos de perfusão em área pulmonar com ventilação preservada (cintilografia de perfusão anormal com cintilografia de ventilação normal) caracteriza o chamado “mismatch” e é sugestiva de TEP. Isso ocorre porque o êmbolo bloqueia o fluxo sanguíneo, reduzindo a perfusão, enquanto a ventilação permanece intacta. Fique ligado: a imagem sugestiva deve ser interpretada no contexto clínico; em centros modernos a TCPA é mais utilizada, mas o padrão V/Q mismatch continua sendo clássico para PE quando realizado adequadamente.

Alternativa B: INCORRETA. Um raio‑X de tórax normal não afasta TEP. O Rx pode ser normal em grande parte dos casos ou mostrar sinais inespecíficos (atelectasia, derrame pleural pequeno, hiperinflação, elevação do hemidiafragma). O pulo do gato é entender que o Rx serve principalmente para excluir diagnósticos alternativos (pneumonia, pneumotórax) e orientar que exame de imagem específico (TCPA ou V/Q) é necessário quando há suspeita de TEP.

Alternativa C: INCORRETA. A afirmação de iniciar heparina subcutânea de 12/12 horas como regra em paciente de alto risco não é apropriada. Em pacientes instáveis ou com alto risco de morte imediata, prefere‑se heparina não fracionada por via venosa contínua (possibilitando ajuste rápido e reversão) e considerar trombólise quando indicada. As heparinas de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina) podem ser dadas SC em dose terapêutica (1 mg/kg a cada 12 h ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia, dependendo do protocolo), mas a escolha entre UFH EV e HBPM SC depende da estabilidade hemodinâmica, chance de intervenções invasivas e função renal.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis normais de D‑dímero têm alto valor para excluir TEP somente quando a probabilidade clínica pré‑teste é baixa ou, com ajustes por idade, em alguns grupos. Em pacientes com alta probabilidade clínica, um D‑dímero normal não afasta o diagnóstico e não deve ser usado para dispensar exames de imagem ou anticogulação quando a suspeita é forte.

Resposta: Alternativa A