Dica do autor: O pulo do gato no manejo do melanoma cutâneo é avaliar corretamente o risco a partir da espessura de Breslow, presença de ulceração e atividade mitótica. A espessura é o principal preditor de risco de metástase e mortalidade: quanto maior o Breslow, pior o prognóstico. A ulceração é um marcador clínico de agressividade e já entra na estratificação do estadiamento como fator de pior prognóstico. A atividade mitótica reflete a capacidade proliferativa do tumor; historicamente, mitoses ≥1/mm² eram usadas para caracterizar melanomas T1b quando a espessura estava no limiar, servindo como sinal de maior risco biológico. O linfonodo sentinela é um conceito anatômico-funcional: é o primeiro linfonodo drenado pela área tumoral e, portanto, o melhor local para buscar disseminação inicial. A indicação de pesquisa do linfonodo sentinela (biópsia de linfonodo sentinela, SLNB) depende da probabilidade de acometimento nodal — tipicamente indicada em tumores com maior chance de micrometástase (p. ex., Breslow ≥1 mm) e considerada em lesões finas com características de alto risco (ulceração, alta atividade mitótica, ou Breslow próximo de 0,8–1,0 mm). Em resumo: mitoses sinalizam agressividade/possível crescimento vertical; ulceração piora o prognóstico; e o linfonodo sentinela é o primeiro “marco” de drenagem, não a definição de que já esteja metastizado.

Alternativa A: CORRETA. A presença de mitoses indica atividade proliferativa do melanoma e costuma estar associada ao crescimento vertical — fase em que as células invadem a derme e o tumor ganha capacidade de metastizar. Por isso mitoses são um marcador de maior risco e, em tumores finos, sua presença pode alterar a conduta (considerar SLNB). Dizer que a presença de mitoses é típica de crescimento vertical é, portanto, correto.

Alternativa B: CORRETA. Neste caso a lesão tem Breslow de 0,8 mm e há mais de 1 mitose/mm² — combinação que a coloca como melanoma de risco aumentado, similar ao que se considerava T1b. A SLNB é indicada para tumores com probabilidade razoável de micrometástase (geralmente ≥1 mm) e deve ser considerada em melanomas finos com fatores de alto risco (ulceração, mitoticidade elevada). Assim, a indicação de pesquisar o linfonodo sentinela neste paciente está adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Esta é a pegadinha: o linfonodo sentinela não é definido como “o linfonodo acometido por metástase”, e sim como o primeiro linfonodo de drenagem da área tumoral — aquele que tem maior probabilidade de receber células tumorais se houver disseminação. Pode estar livre de doença ou já conter micrometástase; portanto a definição apresentada está errada. O objetivo da SLNB é justamente identificar se esse linfonodo está acometido.

Alternativa D: CORRETA. A ulceração é um dos principais fatores de pior prognóstico em melanoma e entra na estratificação do estadiamento. Lesões ulceradas apresentam maior risco de recidiva e mortalidade em comparação a lesões não ulceradas de mesma espessura, por isso sua presença altera a avaliação prognóstica e a conduta.

Resposta: Alternativa C