Dica do autor: A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é um quadro clássico de hiponatremia hipotônica com volemia normoaparente. O pulo do gato é entender que há retenção de água livre por ação excessiva do ADH, sem ganho proporcional de sódio, o que dilui o sódio plasmático mas não costuma causar edema nem sinais clínicos de sobrecarga volumétrica. Laboratorialmente espera-se osmolaridade plasmática baixa (100 mOsm/kg e frequentemente >osm plasmática) e sódio urinário relativamente alto (>30–40 mEq/L) porque os rins continuam excretando sódio. Antes de fechar o diagnóstico, é essencial excluir insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal avançada e uso recente de diuréticos — se houver essas condições, a hiponatremia pode ter outra causa. Na prática, bater o olho e saber: hiponatremia + paciente aparentemente euvolêmico + urina concentrada = pensar em SIADH.

Alternativa A: INCORRETA. Na SIADH a osmolaridade urinária é alta, não baixa. O ADH promove retenção de água livre e aumenta a concentração da urina; portanto a urina permanece concentrada mesmo diante de hiponatremia hipotônica. Uma osmolaridade urinária baixa sugeriria ausência de ADH (ou uso de diurético osmótico, ou ingestão excessiva de água) e apontaria para um diagnóstico diferente, como polidipsia primária ou diabetes insipidus parcialmente tratado.

Alternativa B: INCORRETA. A osmolaridade plasmática na SIADH é baixa (hipotônica), pelo excesso de água livre diluindo os solutos séricos. Uma osmolaridade plasmática alta caracterizaria estados hipernatrêmicos ou hiperglicêmicos (com osmolaridade efetiva aumentada) e não é compatível com o quadro típico de SIADH.

Alternativa C: CORRETA. Hiponatremia sem sinais de hipovolemia (isto é, paciente euvolêmico ao exame clínico) é a característica central da SIADH. Há diluição do sódio por retenção de água mediada pelo ADH, sem edema generalizado nem desidratação evidente. Esse achado, associado à urina inapropriadamente concentrada e à exclusão de causas como insuficiência adrenal/renal ou hipotireoidismo, é o núcleo diagnóstico da síndrome.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de alterações nas funções renais ou adrenais exclui — ou pelo menos põe em dúvida — o diagnóstico de SIADH, porque insuficiência adrenal e insuficiência renal podem causar hiponatremia por mecanismos diferentes. Na prática, essas disfunções devem ser investigadas e, se confirmadas, atribuídas como causa da hiponatremia em vez de SIADH.

Resposta: Alternativa C