Dica do autor: Na retocolite ulcerativa (RCU) o risco cirúrgico de urgência está relacionado às complicações agudas que colocam em risco imediato a vida do paciente: perfuração, hemorragia maciça, sepse refratária e, especialmente, o megacólon tóxico. O megacólon tóxico é uma forma grave de colite fulminante caracterizada por dilatação colônica maciça associada a sinais sistêmicos de toxicidade (febre alta, taquicardia, leucocitose, hipotensão, alterações hidroeletrolíticas). O diagnóstico é radiológico (diâmetro do cólon transverso > 6 cm) associado ao quadro clínico. O manejo inicial é sempre médico e de suporte — jejum, hidratação, correção eletrolítica, corticoterapia sistêmica se for atividade inflamatória, antibióticos de amplo espectro se suspeita de sobreinfecção —, mas a presença de megacólon tóxico que não responde rapidamente ou que complica com perfuração/instabilidade hemodinâmica exige cirurgia de urgência, tipicamente colectomia total com ileostomia de alívio. Em contraste, alterações metabólicas isoladas, fístulas cutâneas ou neoplasia costumam demandar manejo clínico/planejado ou cirúrgico eletivo, não emergencial, salvo se houver quadro de instabilidade associado. O pulo do gato é bater o olho no paciente: dilatação radiológica + sinais de toxicidade = pensar cirurgia urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Distúrbio hidroeletrolítico é coisa séria e precisa correção imediata, mas raramente, por si só, é indicação de colectomia de urgência na RCU. Esses distúrbios costumam ser consequência da diarreia intensa e da inflamação e devem ser manejados com reposição de fluidos, eletrólitos e tratamento da causa inflamatória. Só se houver falência do suporte clínico, instabilidade refratária ou complicação associada (ex.: perfuração, choque séptico) é que se pensa em cirurgia emergencial.

Alternativa B: CORRETA. O megacólon tóxico é clássico indicativo de cirurgia de urgência quando há dilatação colônica significativa associada a sinais sistêmicos e falta de resposta ao tratamento clínico inicial, ou se houver perfuração/instabilidade. Na prática, diante de megacólon tóxico suspeito ou confirmado, o cirurgião costuma optar por colectomia total com ileostomia de alívio para controlar a fonte inflamatória e evitar morte por sepse/perfuração. É a situação de risco imediato que justifica intervenção cirúrgica urgente.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula cutânea é uma complicação muito mais típica de doença de Crohn do que de RCU; quando presente em RCU, costuma indicar doença crônica ou complicações locais e é tratada de forma planejada, podendo haver abordagem cirúrgica, mas não costuma ser motivo de cirurgia de urgência isoladamente, a não ser que haja infecção grave, abcesso não drenável ou sepse associada.

Alternativa D: INCORRETA. A malignização (displasia ou câncer colorretal) é indicação de cirurgia, mas tipicamente eletiva/oncológica e programada — colectomia profilática ou oncológica conforme extensão e estágio —, não urgência, salvo situações excecionais em que o tumor cause obstrução, perfuração ou hemorragia incontrolável, o que seria uma indicação cirúrgica emergente por causa da complicação, e não pela presença do tumor em si.

Resposta: Alternativa B