Dica do autor: O teste foto‑motor envolve duas vias: aferente (nervo óptico) que conduz a informação luminosa ao tronco encefálico, e eferente (nervo oculomotor via núcleo de Edinger‑Westphal) que envia o comando parasimpático para a pupila contrair. Ao estimular um olho temos resposta direta nesse olho e resposta consensual no contralateral. O ponto-chave para decifrar lesões é observar o que falta quando a luz é dirigida a cada olho. Se ao iluminar um olho não há resposta direta nem consensual no outro, o problema é na via aferente desse olho (nervo óptico). Se ao iluminar o olho afetado não há resposta direta, mas ao iluminar o olho contralateral há consensual no primeiro, a via eferente está preservada e o defeito é aferente ipsilateral (pupila amaurotica). Já uma lesão eferente (III par) causa ausência de resposta direta no olho afetado quando este é estimulado e ausência de resposta consensual quando o outro é estimulado, porque o caminho motor para contrair a íris está comprometido. Esse raciocínio é o pulo do gato para bater o olho e saber onde está a lesão.

Alternativa A: INCORRETA. Uma lesão do nervo óptico direito causaria ausência de reflexo direto no olho direito e ausência de consensual no olho esquerdo quando a luz fosse dirigida ao olho direito. No caso apresentado, a ausência de reflexo ocorre ao estimular o olho esquerdo (não o direito), portanto o defeito aferente é esquerdo, não direito.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão do III par direito (eferente direita) produziria pupil dilatada direita e perda do reflexo direto à luz direita; porém ao iluminar o olho direito pode haver ausência de resposta direta direita, mas ao iluminar o olho esquerdo haveria consensual no direito apenas se o III direito estivesse intacto. No enunciado, ao iluminar o olho direito houve contração direta e consensual à esquerda, demonstrando que o III par direito está funcionando. Logo, não é lesão do III direito.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão do III par esquerdo comprometeria a via eferente esquerda: ao iluminar o olho direito haveria contração direta deste, mas a consensual à esquerda estaria ausente (porque o comando motor para contrair a pupila esquerda estaria rompido). Na questão, ao iluminar o olho direito a pupila esquerda contraiu (consensual presente), o que demonstra integridade da via eferente esquerda. Portanto, não é lesão do III esquerdo.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo trigêmeo não participa do arco reflexo pupilar foto‑motor; sua lesão pode afetar sensibilidade facial ou reflexos como o corneal, mas não explica o padrão de ausência de reflexo direto e consensual ao estimular o olho esquerdo com preservação da consensual esquerda quando o olho direito é estimulado.

Alternativa E: CORRETA. Uma lesão traumática do nervo óptico esquerdo causa exatamente esse quadro: ao iluminar o olho esquerdo não há percepçã o luminosa (ausência de reflexo direto) nem sinal para produzir consensual no direito; ao iluminar o olho direito, a aferência é preservada e both a resposta direta direita e a consensual esquerda ocorrem, mostrando integridade das vias eferentes. Esse padrão caracteriza a pupila amaurotica/lesão do nervo óptico ipsilateral.

Resposta: Alternativa E