Dica do autor: O risco tromboembólico venoso nas usuárias de contraceptivos combinados é determinado sobretudo pelo componente estrogênico, que altera a síntese hepática de fatores da coagulação, aumenta produtos pró-coagulantes e reduz mecanismos anticoagulantes. O tal "pulo do gato" é que os progestágenos modulam esse efeito: nem todos são iguais. Progestágenos mais antigos e androgênicos (ex.: levonorgestrel) tendem a apresentar menor risco relativo de trombose quando combinados com etinilestradiol; progestágenos de terceira geração (desogestrel, gestodeno) e alguns com perfil antiandrogênico/antimineralocorticoide (drospirenona) mostraram, em várias séries, um risco relativo maior em comparação com levonorgestrel. No fim das contas, a diferença é em risco relativo — o risco absoluto continua baixo em mulheres sem fatores de risco — mas na prática clínica, quando a paciente tem risco trombótico ou histórico familiar, o ideal é escolher formulações com menor impacto (por exemplo, levonorgestrel) ou métodos não combinados. Bater o olho e saber: estrogênio define a base do risco; o tipo de progestágeno “puxa” esse risco pra cima ou pra baixo.

Alternativa A: CORRETA. A drosperinona (drospirenona) é o progestágeno associado a maior atenção por aumento relativo do risco de trombose venosa profunda quando comparado a levonorgestrel. Ela tem atividade antiandrogênica e antimineralocorticoide, o que traz benefícios (menstruação mais regular, menor retenção hídrica), mas estudos epidemiológicos mostraram uma associação de maior risco relativo de eventos tromboembólicos em pílulas contendo drospirenona vs aquelas com levonorgestrel. Importante frisar: o risco absoluto continua baixo em mulheres sem fatores de risco, mas é suficiente para que, na presença de fatores predisponentes, evite-se sua escolha.

Alternativa B: INCORRETA. O gestodeno é um progestágeno de terceira geração que, semelhantemente ao desogestrel, tem sido associado a risco trombótico maior do que o levonorgestrel em alguns estudos. No entanto, a evidência coloca a gestodeno em patamar elevado de risco relativo, mas historicamente a drospirenona recebeu mais destaque por um risco aumentado demonstrado contra levonorgestrel em várias coortes, razão pela qual a gestodeno não é a melhor resposta para a questão pedida.

Alternativa C: INCORRETA. O levonorgestrel é o progestágeno clássico com menor risco relativo de trombose entre os usados em contraceptivos combinados. Por isso, quando a prioridade é reduzir ao máximo o risco tromboembólico (ex.: risco familiar, obesidade, tabagismo em idades mais elevadas), costuma-se preferir formulações com levonorgestrel. Logo, esta alternativa está incorreta para a pergunta que pede o progestágeno com maior risco.

Alternativa D: INCORRETA. A norestisterona (noretisterona) é um progestágeno mais antigo e com perfil androgênico menor do que alguns da terceira geração; não costuma figurar entre os que mais aumentam o risco de trombose. Em formulações combinadas, apresenta risco relativo inferior ao de drospirenona e gestodeno, portanto não é a resposta correta.

Alternativa E: INCORRETA. O etonogestrel, usado frequentemente em implantes e também em alguns anéis vaginais, pertence à família dos progestágenos com perfil intermédio; quando combinado com estrogênio oral, não é o que mais eleva o risco trombótico em comparação com drospirenona ou gestodeno. Além disso, muitos dos dados que mostram maior risco relacionam-se especificamente a pílulas orais combinadas com drospirenona.

Resposta: Alternativa A