Dica do autor: A síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) é uma causa de hiponatremia hiposmolar em que o rim está retendo água de forma excessiva por efeito do ADH, levando a urina concentrada apesar da hiposmolaridade plasmática. O pulo do gato para reconhecer SIADH é bater o olho e saber que temos: 1) hiponatremia com osmolalidade plasmática reduzida; 2) urina inadequadamente concentrada (ou seja, osmolaridade urinária >100 mOsm/kg quando deveria estar diluída); 3) perda de sódio urinário geralmente elevada (sódio urinário normalmente não está baixo — reflete excreção renal de sódio em paciente euvolêmico); 4) estado volemicamente euvolêmico ao exame clínico; e 5) exclusão de causas que mimetizam o quadro (insuficiência adrenal, hipotiroidismo, insuficiência renal avançada e uso recente de diuréticos). Em suma: hiponatremia hipotônica + urina concentrada + euvolemia + sódio urinário não baixo = SIADH, após excluir outras causas. Fique ligado: sódio urinário baixo (<20 mEq/L) sugere perda extrarrenal de sódio ou hipovolemia com ativação de mecanismos de conservação, situações que não combinam com SIADH.

Alternativa A: INCORRETA. Osmolalidade plasmática baixa (a opção usa < 270 mOsmol/kg) é, de fato, um dos pilares do diagnóstico. Na SIADH temos hiponatremia associada a hipo-osmolaridade plasmática porque há retenção de água que dilui o sódio sérico. Valores abaixo de ~275 mOsm/kg (algumas referências usam cortes como 270) confirmam que a hiponatremia é hipotônica, então essa alternativa apresenta critério diagnóstico e, portanto, não é a resposta buscada.

Alternativa B: CORRETA. Sódio urinário 30 mEq/L) porque o estado é euvolêmico e não há estímulo à reabsorção renal de sódio. Um sódio urinário muito baixo (<20) sugere hipovolemia ou perdas extrarrenais de sódio (vômitos, diarreia, sudorese), com estímulo da reabsorção proximal e baixa excreção urinária de sódio — cenário incompatível com SIADH. Por isso essa é a alternativa que NÃO constitui critério diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Concentração urinária inapropriada (>100 mOsmol/kg) é, na prática, uma forma clássica de definir a inapropriedade do ADH: quando a osmolaridade plasmática está baixa, a urina deveria estar diluída (100 mOsm/kg), logo esse é um critério diagnóstico típico e a alternativa é incorreta em relação ao enunciado (ou seja, não é a resposta).

Alternativa D: INCORRETA. Euvolemia clínica é outro item-chave do diagnóstico. Pacientes com SIADH geralmente não apresentam sinais de sobrecarga (edema, crepitantes) nem sinais francos de hipovolemia (hipotensão ortostática marcada, sede intensa), apresentando um status volemico praticamente normal. Se houver desidratação ou sobrecarga evidente, devemos pensar em outras causas de hiponatremia. Portanto, esta alternativa descreve um critério diagnóstico verdadeiro e não é a resposta pedida.

Resposta: Alternativa B