Dica do autor: Insuficiência renal pré-renal é aquela decorrente de redução da perfusão renal sem lesão estrutural inicial do parênquima. O pulo do gato está em distinguir diminuição do fluxo sanguíneo efetivo (hipoperfusão renal) de lesões intrínsecas. Causas típicas incluem hipovolemia verdadeira (hemorragia, desidratação por vômitos/diarreia), perda de fluido osmótico (como na cetoacidose diabética), e redução do volume circulante efetivo por insuficiência cardíaca grave ou cirrose com vasodilatação esplâncnica. Nessa situação, a rim tenta preservar a perfusão glomerular com vasoconstrição da arteríola eferente via sistema renina-angiotensina e aumento da reabsorção tubular, refletido por achados laboratoriais tais como BUN/creatinina elevado, osmolaridade urinária aumentada, sedimento geralmente “limpo” e baixo excreção fracionada de sódio (FENa <1% quando não há diuréticos). Se a hipoperfusão persiste, pode evoluir para lesão tubular aguda (ATN), ou seja, o pré-renal pode virar intrínseco se não corrigido rápido.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome hemolítico-urêmica é uma causa de lesão renal intrínseca: caracteriza-se por microangiopatia trombótica que provoca trombose e dano do endotelio glomerular, levando a insuficiência renal aguda de origem renal (intrínseca), com hematúria, proteinúria e sedimento ativo.

Alternativa B: INCORRETA. Nefrotoxinas (exógenas como aminoglicosídeos, contraste iodado, ou endógenas como mioglobina) causam necrose tubular aguda, ou seja, insuficiência renal intrínseca. Não se enquadram como pré-renais, embora possam coexistir com hipoperfusão.

Alternativa C: CORRETA. A cetoacidose diabética leva a poliúria osmótica por hiperglicemia, com perda importante de água e eletrólitos e consequente hipovolemia hiperosmolar — exatamente o mecanismo clássico de insuficiência renal pré-renal por redução do volume intravascular e da perfusão renal. É a alternativa que mais casa com o conceito de pré-renal puro.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência hepática avançada pode provocar síndrome hepatorrenal, uma insuficiência renal funcional por vasoconstrição renal e redução do volume circulante efetivo. Apesar de ser uma situação “funcional” que lembra pré-renal, na prática esse quadro tem mecanismos hemodinâmicos específicos e é tratado diferentemente; além disso, o enunciado busca causas típicas de pré-renal por hipovolemia — logo, a alternativa é considerada incorreta para o contexto da questão.

Alternativa E: INCORRETA. Necrose cortical renal é uma lesão severa e primariamente intrínseca do parênquima que leva a isquemia cortical e perda estrutural; costuma ocorrer em choque prolongado, complicações obstétricas ou vasculites, e não é uma causa pré-renal.

Resposta: Alternativa C