Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar síndrome nefrítica de nefrótica é bater o olho na tríade: hematúria (e/ou cilindros), alterações do complemento (especialmente C3) e magnitude da proteinúria. Na síndrome nefrítica aguda típica — como a glomerulonefrite pós-infecciosa — vemos hematúria macroscópica ou microscópica, edema de instalação subaguda, oligúria variável, pressão arterial que pode ou não estar elevada, queda transitória do C3 e proteinúria que costuma ser subnefrótica. Já a síndrome nefrótica apresenta proteinúria em faixa nefrótica (geralmente >50 mg/kg/dia ou relação proteína/creatinina urinária elevada), hipoalbuminemia marcada com edema intenso, hipercolesterolemia importante e habitualmente complemento normal. Ou seja: volume de proteína perdida e padrão do complemento é que vão nos guiar. No fim das contas, uma proteinúria de 23 mg/kg/dia é subnefrótica e, em presença de hematúria e queda do C3, aponta mais para glomerulonefrite aguda difusa do que para síndrome nefrótica primária.

Alternativa A: CORRETA. A descrição clínica e laboratorial casa com glomerulonefrite difusa aguda sem componente nefrótico definido: hematúria importante (urina escura e 90.000 hemácias/ml), proteinúria subnefrótica (23 mg/kg/dia), discreta oligúria (1,3 ml/kg/h), queda do C3 e alterações lipídicas discretas. Pressão arterial e função renal preservadas favorecem um quadro não-severo. Esse padrão é compatível com glomerulonefrite aguda (tipicamente pós-infecciosa) sem atingir critérios de síndrome nefrótica.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma haver componente nefrótico definido, mas a proteinúria relatada (23 mg/kg/dia) está abaixo do limiar usual para proteinúria nefrótica (>50 mg/kg/dia). Além disso, na síndrome nefrótica esperaríamos hipoalbuminemia franca e hipercolesterolemia mais marcante; aqui a alteração lipídica foi discreta. Logo, não há evidência suficiente para caracterizar um quadro nefrótico.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome nefrótica por lesão mínima costuma apresentar proteinúria maciça, edema generalizado intenso, hipoalbuminemia e hiperlipidemia significativas, com complemento geralmente normal e, muitas vezes, sem hematúria franca. O presente caso tem hematuria proeminente e C3 reduzido, achados que não favorecem lesão histológica mínima como diagnóstico primário.

Alternativa D: INCORRETA. Similar à alternativa C: afirmar síndrome nefrótica sem poder diferenciar lesão mínima de glomeruloesclerose segmentar e focal exige dados de proteinúria nefrótica e alterações sistêmicas compatíveis — ausentes aqui. A presença de queda do C3 e hematúria pesada aponta mais para um processo proliferativo/nefrítico do que para síndrome nefrótica primária.

Alternativa E: INCORRETA. Glomerulonefrite membranoproliferativa (MPGN) pode cursar com C3 baixo, mas costuma ser quadro mais crônico/subagudo, com proteinúria variável e frequência de evolução para doença crônica; a glomerulonefrite proliferativa mesangial (por exemplo, Nefropatia por IgA) geralmente não apresenta queda de C3. No contexto clínico agudo, com início recente de edema, hematúria intensa e queda transitória do C3, o diagnóstico mais plausível é a glomerulonefrite difusa aguda pós-infecção, não MPGN ou glomerulonefrite mesangial isolada.

Resposta: Alternativa A