Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o pulo do gato é reconhecer que estamos diante de um déficit volumétrico e metabólico com produção excessiva de corpos cetônicos por falta de insulina. O tratamento inicial visa três objetivos: restaurar perfusão e volume intravascular, interromper a produção de corpos cetônicos (insulina) e corrigir distúrbios eletrolíticos, sobretudo o potássio. O monitoramento laboratorial (glicemia capilar e gasometria arterial/venosa) orienta a velocidade da terapia. A correção alcalina com bicarbonato não é parte rotineira da conduta inicial — tem indicações restritas (pH extremamente baixo, por exemplo <6,9, ou situações de risco iminente), porque o bicarbonato pode piorar a hipocalemia, causar queda no débito cardíaco e provocar acidose cerebral paradoxal. Em pediatria e adolescentes, além disso, temos de ficar ligado no risco de edema cerebral ao reidratar muito rápido; portanto a reposição volêmica deve ser feita com soro fisiológico isotônico de forma controlada e o potássio sempre ajustado conforme a mensuração sérica.

Alternativa A: INCORRETA. Hidratar com soro fisiológico é parte fundamental da conduta inicial. Em crianças/adolescentes costuma-se iniciar com bolus de 10–20 mL/kg de SF 0,9% (avaliando estado hemodinâmico) e, depois, correções calculadas para reidratação nas primeiras 24–48 h. Evite fluidos hipotônicos no início; reidratação corrige perfusão renal e reduz glicose por diluição e melhora a resposta à insulina.

Alternativa B: INCORRETA. Monitoramento laboratorial é mandatório desde o primeiro momento: glicemia capilar seriada, gasometria para avaliar pH/PaCO2/HCO3–, eletrólitos séricos (K+, Na+ corrigido), ureia e creatinina e, quando disponível, medidas de corpos cetônicos. Essas informações guiam velocidade de reposição de fluidos, início da insulina e necessidade de reposição de potássio.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de potássio faz parte da abordagem inicial sempre que indicada. A CAD cursa com depleção total de potássio, mesmo que a concentração sérica às vezes esteja normal ou elevada. Se K 5,2) não se repõe e faz-se monitorização frequente. A alternativa diz <4 mEq/L; o importante é entender que a reposição de potássio faz parte do manejo inicial conforme a cifra sérica, por isso a afirmação não representa algo que deva ser excluído do tratamento inicial.

Alternativa D: CORRETA. Correção de acidose com bicarbonato de sódio NÃO faz parte da conduta terapêutica inicial rotineira. O bicarbonato tem indicações muito restritas (pH severamente baixo, por exemplo <6,9, ou situações específicas com risco iminente) e seu uso precoce pode causar queda do potássio sérico, piora do débito cardíaco e acidose intracerebral paradoxal. A acidose na CAD costuma reverter com reposição volêmica e insulinoterapia adequadas.

Alternativa E: INCORRETA. Insulinoterapia é pilar do tratamento — iniciar insulina regular em infusão contínua (em geral 0,05–0,1 U/kg/h em pediatria/adolescentes, dependendo do protocolo local) após a reposição inicial de volume e com potássio disponível para reposição. A insulina interrompe a lipólise e a produção de corpos cetônicos, reduz glicemia e permite correção metabólica.

Resposta: Alternativa D