Dica do autor: Numa criança com quadro compatível com toxoplasmose congênita e ultrassonografia demonstrando ventriculomegalia franca associada a fontanelas abauladas, estamos diante de hipertensão intracraniana por hidrocefalia clinicamente significativa. O pulo do gato é identificar que aqui a prioridade é a derivação do líquido cefalorraquidiano para reduzir pressão e proteger o parênquima cerebral: medidas clínicas ou medicamentosas são temporárias e insuficientes quando a criança já apresenta sinais de hipertensão (fontanela abaulada, grande aumento do perímetro cefálico, irritabilidade e baixo ganho de peso). A endoscopia (ETV) tem indicação em alguns tipos de hidrocefalia obstrutiva em lactentes maiores, mas tem taxas de insucesso em menores de 6 meses e em hidrocefalia pós‑infecciosa/inflamatória. Punções lombares podem aliviar temporariamente em hidrocefalia comunicante, mas não são terapêutica definitiva e podem ser perigosas se houver obstrução. Portanto, o manejo definitivo e imediato nessa situação é a derivação ventrículo‑peritoneal, associada ao tratamento antiparasitário e acompanhamento neurocirúrgico e infectológico.

Alternativa A: INCORRETA. A terceira ventriculostomia endoscópica funciona bem em hidrocefalia obstrutiva por estenose aqueductal em crianças mais velhas, mas em lactentes (especialmente <6 meses) a técnica tem maior taxa de falha devido à imaturidade do sistema de absorção do LCR e ao tamanho anatômico reduzido. Além disso, em quadro secundário a processo inflamatório/infeccioso (como toxoplasmose com ventriculite), a ETV costuma ser menos eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. Acetazolamida reduz a produção de LCR e pode ser usada como medida temporária em situações muito específicas, mas não é tratamento definitivo para hidrocefalia sintomática com sinais de hipertensão intracraniana em lactente. Aqui a criança já tem sinais clínicos e imagem compatível com necessidade de descompressão urgente/definitiva; confiar apenas em diurético carbonic anidrase é insuficiente e imprudente.

Alternativa C: INCORRETA. Punção lombar de alívio pode oferecer alívio transitório em hidrocefalias comunicantes selecionadas, mas não resolve o problema definitivo e pode ser arriscada se houver componente obstrutivo (risco de herniação) ou se o objetivo for controle a longo prazo. Em neonatos sintomáticos com fontanela abaulada e ventriculomegalia importante, não é a conduta adequada como tratamento definitivo.

Alternativa D: CORRETA. A derivação ventrículo‑peritoneal é a conduta de escolha para hidrocefalia sintomática em lactentes quando há comprometimento clínico e imagem compatível. Proporciona descompressão imediata e controle crônico do LCR. Fique ligado: deve ser feita em conjunto com o tratamento antiparasitário e acompanhamento especializado, além de vigilância para complicações da derivação (infecção, mau funcionamento e necessidade de revisões).

Resposta: Alternativa D