Dica do autor: O pulo do gato no manejo do diabetes gestacional é saber quando a terapia não farmacológica (dieta e exercício) basta e quando é hora de intensificar com insulina. Na gestação, os alvos glicêmicos são mais rigorosos por causa do risco de macrossomia, parto operatório e complicações perinatais. Como regra prática, depois de instituída dieta orientada e exercício, avaliamos glicemias em jejum e pós-prandiais; se os valores permanecerem acima dos limites alvo por cerca de 1–2 semanas, a conduta é iniciar insulinoterapia. Além disso, sinais objetivos de impacto fetal — como crescimento acelerado demonstrado por circunferência abdominal fetal acima de percentil de referência — também indicam controle mais agressivo mesmo que as glicemias pareçam limítrofes. Já a glicosúria é uma ferramenta capenga na gravidez: devido ao aumento da filtração glomerular e à redução do limiar renal para glicose, perder glicose na urina é comum e pouco confiável para guiar tratamento. Portanto, a decisão baseia-se em glicemias seriadas e nos efeitos sobre o feto, não em tiras de urina isoladas.

Alternativa A: CORRETA. I, II e III estão corretas. Fisiologicamente e clinicamente, iniciar insulina é indicado quando, após tentativa de dieta e exercício por cerca de 1–2 semanas, a glicemia de jejum se mantém ≥95 mg/dL ou a glicemia 1 hora pós-prandial se mantém ≥140 mg/dL. Além disso, evidência de crescimento fetal acelerado (circunferência abdominal ≥ percentil 75 entre ~29–33 semanas) reflete efeito materno glicêmico sobre o feto e justifica intensificação, inclusive com insulina, para reduzir riscos de macrossomia e suas consequências.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa inclui I e II (corretos), mas troca III por IV (glicosúria ≥ ++). Glicosúria isolada não é critério confiável para iniciar insulina na gestação: pode ocorrer por aumento da filtração glomerular e redução do limiar renal para glicose, além de variações na sensibilidade das tiras reagentes. Ou seja, ++ na urina pode gerar alarme falso e não substitui medidas glicêmicas capilares ou avaliação fetal.

Alternativa C: INCORRETA. Esta opção traz II e III (corretos) junto com IV (incorreto) e omite I (jejum ≥95 mg/dL), que é um parâmetro essencial. Não iniciar insulina diante de jejum persistentemente elevado seria um equívoco, pois a hiperglicemia de jejum contribui significativamente para o excesso de crescimento fetal.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que "todas" são corretas inclui a glicosúria (IV), que, como já dito, não é critério isolado para insulinização. Portanto, a afirmação de que todas as assertivas valem é falsa.

Alternativa E: INCORRETA. "Nenhuma" está errada porque I, II e III são, de fato, parâmetros válidos para indicar insulinoterapia quando as medidas não farmacológicas falham ou quando há repercussão fetal.

Resposta: Alternativa A