Dica do autor: No AVC isquêmico agudo, o ponto chave é saber o momento da instalação dos sintomas e correlacionar com a imagem. Quando o paciente acorda com déficit neurológico, o tempo de início é indeterminado (last known well é o momento em que foi visto saudável antes do sono) — por isso muitos desses casos são chamados de "wake-up strokes" e não são elegíveis automaticamente para trombólise padrão baseada apenas no tempo. A tomografia computadorizada sem contraste é o primeiro exame para excluir hemorragia e avaliar sinais precoces de isquemia; já a ressonância ou TC de perfusão ajudam a definir tecido passível de reperfusão. Outro conceito essencial é a extensão do infarto: infartos maiores (ex.: grande território da A. cerebral média, ASPECTS baixo) têm maior risco de transformação hemorrágica espontânea ou pós-reperfusão, edema massivo e mau desfecho. Quanto à pressão arterial, não se deve baixar muito quando o paciente não for reperfundido; já nos candidatos a trombólise há limites estritos (por exemplo, <185/110 mmHg antes do tratamento). Por fim, antiagregação com ácido acetilsalicílico é indicada cedo em isquemia não cardioembólica quando o diagnóstico de hemorragia foi excluído, geralmente nas primeiras 24–48 horas, com dose inicial mais alta e manutenção em dose baixas.

Alternativa A: INCORRETA. Excluir hemorragia no TC é condição necessária, mas não suficiente para indicar trombólise. A terapia trombolítica endovenosa segue janelas temporais (padrão até 4,5 h do início dos sintomas) ou critérios de imagem específicos em casos de tempo desconhecido (por exemplo, DWI‑FLAIR mismatch ou perfusão compatível com penumbra). Nesse paciente que acordou com déficit, o tempo real de início é incerto; portanto, não se realiza trombólise apenas por excluir sangramento no TC sem avaliação avançada que demonstre tecido recuperável.

Alternativa B: INCORRETA. Controle rigoroso da pressão arterial no sentido de reduzir agressivamente os valores NÃO é recomendado rotineiramente no AVC isquêmico agudo, porque a hipertensão permissiva mantém perfusão penumbral. Existe indicação de controle estrito apenas se o paciente for submetido à trombólise (limites para iniciar o tPA) ou se atingir níveis muito elevados (por ex., >220/120 mmHg) ou outras comorbidades. Portanto a frase é simplista e enganosa.

Alternativa C: INCORRETA. O quadro clínico (afasia + hemiparesia direita) aponta para lesão no hemisfério esquerdo, tipicamente território da artéria cerebral média (circulação anterior), não do sistema vértebrobasilar, que costuma provocar ataxia, diplopia, disfagia, alterações do nível de consciência e sintomas bilaterais de tronco encefálico/cerebelo.

Alternativa D: INCORRETA. AAS é indicado quando a hemorragia foi descartada, mas a prática é iniciar antiagregação nas primeiras 24–48 horas (ou logo após confirmação de isquemia não hemorrágica), e não aguardar necessariamente 48 horas estritas antes de iniciar. Além disso, após um evento isquêmico agudo costuma‑se usar dose de ataque (ex.: 150–300 mg) seguida de dose de manutenção (75–100 mg); a afirmação é imprecisa ao sugerir início somente após 48 h.

Alternativa E: CORRETA. É o enunciado que melhor se aplica: a extensão da área infarctada (grande território cortical, ASPECTS baixo) está associada a maior risco de transformação hemorrágica, especialmente se houver reperfusão espontânea ou terapêutica, glicemia elevada, doença vascular extensa ou tratamento trombolítico. Avaliar o tamanho do infarto na imagem é fundamental para estratificar risco e conduzir condutas (risco de edema, necessidade de cuidados neurointensivos, limitações para terapias).

Resposta: Alternativa E