Dica do autor: No tratamento da embolia pulmonar (EP) a anticoagulação é a base terapêutica — o objetivo é impedir propagação do trombo e permitir a fibrinólise natural. O pulo do gato é entender farmacocinética: heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são eliminadas pelos rins e têm dose mais previsível; heparina não fracionada (HNF) tem meia-vida curta, é metabolizada por retículo endotelial e é preferível quando se quer rápida reversibilidade. A varfarina (antagonista da vitamina K) leva alguns dias para atingir efeito pleno porque reduz fatores dependentes de vitamina K com meia-vidas diferentes; inicialmente pode haver queda precoce de proteína C, gerando um estado temporário mais pró-trombótico — por isso sempre se faz sobreposição com heparina até atingir anticoagulação estável. Em insuficiência renal significativa (clearance de creatinina < 30 ml/min) a acumulação das HBPM aumenta risco de sangramento, então ajusta-se dose ou opta-se por HNF ou monitorização com anti-Xa. Finalmente, o alvo de RNI na maioria das tromboses venosas é 2–3 (manter por pelo menos 24 horas com sobreposição antes de suspender a heparina) — alvos mais altos só em situações muito específicas.

Alternativa A: INCORRETA. É verdade que o uso isolado de varfarina nos primeiros dias pode favorecer hipercoagulabilidade por redução precoce da proteína C, mas a afirmação erra ao dizer que seu uso é "proscrito antes de 72 horas de tratamento com heparina". A prática correta é iniciar varfarina enquanto o paciente está anticoagulado com heparina, mantendo a sobreposição por pelo menos 5 dias e até que o RNI esteja em alvo terapêutico (2–3) por ao menos 24 horas. Não se trata de uma regra de 72 horas rígida, e sim de critérios baseados em tempo mínimo e estabilidade da RNI.

Alternativa B: INCORRETA. Está invertido: as HBPM têm maior previsibilidade farmacocinética, posologia fixa e menor necessidade de monitorização que a HNF, além de menor risco de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) em geral. A HNF, por sua vez, exige controle da razão ativa (tempo de tromboplastina parcial ativado) quando usada em dose terapêutica e tem variabilidade maior, mas compensa por permitir rápida reversibilidade e ajuste em insuficiência renal.

Alternativa C: INCORRETA. Não se faz pesquisa sistemática de embolia pulmonar em todo paciente com trombose venosa profunda sintomática se não houver sinais ou sintomas respiratórios/hemodinâmicos sugestivos. A investigação é guiada pela probabilidade clínica e pelas manifestações: em presença de dispneia, dor torácica, taquicardia inexplicada ou hipóxia, investiga-se EP; na ausência de sintomas compatíveis, rastrear rotineiramente não é indicado nem altera conduta em muitos casos.

Alternativa D: CORRETA. HBPM são depuradas pelos rins; em clearance de creatinina < 30 ml/min há risco de acúmulo e sangramento. O ajuste da posologia (ou a preferência por HNF ou monitorização de níveis anti‑Xa) é recomendado. Na prática, pode-se reduzir a frequência ou dose da HBPM conforme o fármaco e a indicação, ou optar por HNF quando for desejável controle e reversibilidade rápidos. Esse é o raciocínio que justifica a alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. A sobreposição entre heparina e varfarina é de rotina, mas a meta de RNI entre 4 e 6 é equivocada para tromboembolismo venoso — o alvo habitual é RNI 2–3. Além disso, a heparina deve ser mantida até que o RNI esteja terapêutico por pelo menos 24 horas e por um período mínimo total de 5 dias desde o início da varfarina; valores de RNI tão altos aumentariam desnecessariamente o risco hemorrágico.

Resposta: Alternativa D