Dica do autor: No manejo anticoagulante da embolia pulmonar (EP) o pulo do gato é equilibrar eficácia na prevenção da progressão e recorrência tromboembólica com segurança hemorrágica. Inicialmente, usa-se anticoagulação parenteral (heparinas) ou, cada vez mais, anticoagulantes orais diretos em casos estáveis. A heparina não fracionada (HNF) tem vantagem quando queremos efeito rápido e reversibilidade imediata (ex.: risco alto de sangramento, necessidade de procedimentos, comprometimento renal grave), enquanto a heparina de baixo peso molecular (HBPM) traz praticidade: biodisponibilidade e meia-vida mais previsíveis, menor risco de trombocitopenia induzida por heparina e menor necessidade de monitorização. Importante: a farmacocinética das HBPM depende da excreção renal — em insuficiência renal significativa há acúmulo e risco de sangramento, exigindo ajuste posológico ou escolha da HNF. Quando se inicia varfarina, sabe-se que há um efeito pró-trombótico transitório pelo decréscimo precoce das proteínas C e S; por isso a varfarina deve ser usada em sobreposição com heparina até que o efeito anticoagulante seja estabelecido (INR na faixa terapêutica). O alvo de INR na maioria dos casos de tromboembolismo venoso é 2,0–3,0; valores bem acima disso aumentam risco de sangramento sem benefício adicional. No fim das contas: saiba quando dosear, quando monitorar anti-Xa (em obesos, gestantes ou insuficiência renal) e quando preferir HNF (instabilidade, necessidade de trombólise/filtração renal) em vez da HBPM.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação parte de um princípio verdadeiro (varfarina causa uma fase inicial de hipercoagulabilidade por redução rápida das proteínas C e S), mas erra ao estipular “proscrito antes de 72 horas de tratamento com heparina”. Na prática, quando se inicia varfarina para TVP/EP ela deve ser sobreposta à anticoagulação parenteral por tempo suficiente até que o efeito anticoagulante oral esteja estabelecido — isto normalmente significa manter heparina por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja terapêutico (2,0–3,0) por pelo menos 24 horas. Portanto a restrição arbitrária de 72 horas está incorreta e simplista.

Alternativa B: INCORRETA. É justamente o inverso: a HBPM possui farmacocinética mais previsível, melhor biodisponibilidade subcutânea e menos necessidade de monitorização laboratorial, além de menor risco de trombocitopenia induzida por heparina em comparação com a HNF. A HNF tem a vantagem da curta meia-vida e reversibilidade imediata (útil em sangramentos ou procedimentos), mas exige monitorização mais intensa (TTPa) e está mais associada a HIT. Logo, não é correto afirmar que a HNF é vantajosa por maior previsibilidade e menos efeitos adversos.

Alternativa C: INCORRETA. Nem toda TVP sintomática exige investigação sistemática de EP assintomática. A pesquisa por EP é indicada quando há sintomas respiratórios, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia inexplicada ou alta suspeita clínica. Fazer tomografia de rotina em todos com TVP sem sintomas respiratórios não é prática recomendada: custo, exposição a contraste e achados de significado clínico duvidoso. Ou seja, investigação dirigida, não sistemática sem indícios clínicos.

Alternativa D: CORRETA. Isso é o que você tem que gravar: HBPM é depurada pelo rim, e com clearance de creatinina < 30 ml/min há acúmulo do fármaco e maior risco hemorrágico. Nesses casos deve-se ajustar a posologia segundo recomendações farmacológicas (ou preferir HNF, que não acumula em insuficiência renal) e, quando possível, monitorar níveis de anti‑Xa em situações especiais (obesidade, gravidez, insuficiência renal). Portanto a necessidade de ajuste posológico da HBPM em insuficiência renal significativa é correta.

Alternativa E: INCORRETA. O alvo terapêutico usual para varfarina em tromboembolismo venoso é INR entre 2,0 e 3,0 (na maioria dos pacientes). A alternativa que diz manter heparina até INR entre 4,0 e 6,0 está completamente errada e perigosa — INR tão alto aumenta expressivamente o risco de sangramento sem vantagem clínica. A prática correta é manter a heparina até que o INR alcance a faixa terapêutica (2–3) por tempo adequado (pelo menos 24 horas ou conforme protocolo local).

Resposta: Alternativa D