Dica do autor: As anemias macrocíticas têm como característica principal um volume corpuscular médio (VCM) aumentado, tipicamente >100 fL. É fundamental separar as macrocitoses em dois grandes grupos: as megaloblásticas (decorrentes da deficiência de vitamina B12 ou folato) e as não-megaloblásticas (causas diversas como álcool, doença hepática, hipotireoidismo, reticulocitose e algumas afecções medulares). Nas megaloblásticas há atraso na síntese de DNA que provoca maturação nuclear defasada em relação ao citoplasma, gerando macrócitos ovalados, núcleos imaturos nos precursores eritroides e neutrófilos hipersegmentados (isto é, com ≥5 lóbulos). Já nas macrocitoses não-megaloblásticas a morfologia costuma ser menos específica: há aumento do volume sem necessariamente haver macro-ovalócitos nem neutrófilos hipersegmentados. Na síndrome mielodisplásica (SMD) a medula é displásica e pode gerar macrocitose por alteração da hematopoiese, mas a morfologia celular reflete displasia (anisopoicocitose, núcleos hipolobulados ou hipersegmentados dependendo do caso), enquanto a anomalia pseudo-Pelger-Huët refere-se à hiposegmentação ou bilobulação dos neutrófilos, geralmente associada a SMD ou uso de fármacos citotóxicos. Importante também lembrar que gastrectomia total promove deficiência de vitamina B12 por perda do fator intrínseco, e essa deficiência leva anos para se manifestar clinicamente; a carência de folato tem curso mais curto quando ocorre por má alimentação ou má absorção.

Alternativa A: INCORRETA. Embora hipotireoidismo e síndrome mielodisplásica sejam causas reconhecidas de macrocitose, a inclusão de mieloma múltiplo e, principalmente, anemia de doença crônica está equivocada. A anemia da doença crônica tipicamente cursa com anemia normocítica ou microcítica; o mieloma pode cursar com alterações hematológicas variadas, mas não é uma causa clássica de macrocitose isolada.

Alternativa B: INCORRETA. No hipotireoidismo pode haver macrocitose, porém não é típica a formação de macro-ovalócitos como nas anemias megaloblásticas. Na SMD há macrocitose por displasia, mas a presença de macro-ovalócitos não é um traço patognomônico; a SMD produz um quadro morfológico mais heterogêneo de displasia medular.

Alternativa C: INCORRETA. Neutrófilos hipersegmentados são o oposto da anomalia pseudo-Pelger-Huët. A pseudo-Pelger-Huët descreve neutrófilos hiposegmentados (geralmente bilobados) e está associada a SMD, algumas infecções e uso de certos medicamentos. Hipersegmentação (≥5 lóbulos) aponta para deficiência de vitamina B12 ou folato.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: a presença de neutrófilos hipersegmentados é um achado clássico das anemias megaloblásticas por deficiência de vitamina B12 ou de folato, reflexo do defeito na síntese de DNA que atrasa a maturação nuclear dos precursores mieloides e eritroides.

Alternativa E: INCORRETA. A gastrectomia total causa principalmente deficiência de vitamina B12 por perda do fator intrínseco, e a manifestação clínica costuma ocorrer anos após a cirurgia (frequentemente >1-3 anos, muitas vezes 5-20 anos). A deficiência de folato, quando ocorre por má ingesta ou má absorção, tem tempo de depleção mais curto (meses), mas não é a consequência típica imediata da gastrectomia total.

Resposta: Alternativa D